Alergia na soję w kosmetyku – „gaszenie pożaru benzyną”

Ideę dzisiejszego postu można streścić cytując kilka znanych powiedzeń

„Gaszenie pożaru benzyną”, „Diabeł tkwi w szczegółach”, „Lepiej zapobiegać, niż leczyć”.

W tym tygodniu zgłosiła się do mnie młoda kobieta. Jednym z jej problemów była plamista wysypka pojawiająca się od 6 miesięcy na powiekach oraz na szyi. Zakładając historię choroby standardowo pytam każdego, czy nie jest na coś uczulony (a szczególnie na leki oraz pokarmy, pyłki, kosmetyki). Pacjentka stwierdziła, że nie jest na nic uczulona. Z powodu zmian skórnych leczyła się u dermatologa. Lekarz wykluczył alergię na kosmetyki, ponieważ chora używała swoich kremów od 2 lat. Po wizycie u specjalisty chora zaczęła zażywać zalecone leki, ale bez poprawy. Szczególnie dokuczały jej zmiany na powiekach (zaczerwienienie, swędzenie, sucha, łuszczą się skóra). Ze względów kosmetycznych próbowała zakryć je dodatkową warstwą kosmetyków. Niestety nic nie pomagało. Zbierając szczegółowy wywiad narządowy, pytając o alergię na proszki do prana, narażenie zawodowe, nowe ubrania, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, po około 20 minutach chora powiedziała, że w dzieciństwie miała biegunki i pokrzywki po zjedzeniu soi. Także źle tolerowała produkty kosmetyczne pewnej firmy niemieckiej.  Obecnie bardzo uważa, nie kupuje pokarmów zawierających soję. Zastanowiłem się, czy może chora je pokarmy z alergenami krzyżowymi dla soie, które będą wywoływały podobne reakcję – orzeszki ziemne, czy ma kontakt z brzozą. Chora zanegowała kontakt z takimi substancjami. Wróciłem do hipotezy alergii na kosmetyki. Pacjentka pokazała mi krem dobrej francuskiej firmy – na odwrocie był podany skład kosmetyku. Na buteleczce wielkości 7x 2 cm umieszczono drobnymi literkami skład. Niestety do dalszego czytania zniechęcała duża ilość opisanych związków chemicznych i mała czcionka.  Z pomocą przyszła mi nowa technologia, telefon komórkowy. Po wykonaniu zdjęcia i jego powiększeniu od razu można było zauważyć napis SOJA! (SOYBEAN OIL).

 

Jak widać „diabeł tkwi w szczegółach” .

Wiążąc fakty, uznałem, że alergie skórne mogą być wywołane tym kosmetykiem. Próby ukrycia wysypki pod kosmetykiem przypominały więc „Gaszenie pożaru benzyną”. Zamiast lepiej, pacjentka dostarczała cały czas alergen na skórę dając alergię kontaktową.

Zaleciłem chorej odstawienie kremu. Ponieważ uznałem w tym przypadku, „post hoc est propter hoc” (po tym znaczy dlatego). Powiedziałem, że lepiej jest zapobiegać niż leczyć.

Lekarze amerykańscy często używają obrazowej historyjki na ten temat. „Jeśli uderzasz młotkiem w palec i on cię boli – lepiej zabierz palec spod młotka, zamiast u używać leków przeciwbólowych.”

Z tej historii możemy się dowiedzieć, że

– pacjenci nie zawsze od razu pamiętają na co są uczuleni,

– alergeny pokarmowe mogą wywoływać reakcje skórne przy kontakcie z danym produktem

– leki lub kosmetyki mogą zawierać alergeny (np. w masie tabletkowej – laktoza), czy w składzie kosmetyku

– telefon komórkowy może służyć jako szkło powiększające do czytania ulotek, oglądania zmian skórnych

– nie zawsze opinia jednego lekarza (nawet specjalisty w wąskiej dziedzinie) może być wyrocznią w danej sytuacji (pacjentka nie powiedziała o alergii, nie pokazała też lekarzowi leku?), stąd pominięcie w różnicowaniu tego alergenu. Z

– zadawanie szczegółowych pytań pacjentowi wymaga czasu – w ramach NFZ jest to 15 min – tyle to się pisze re-receptę 🙂

Czasem wszystko jest inaczej niż się wydaje.

Diagnostyka trudnych przypadków może pójść w całkiem w innym kierunku niż powinna na skutek tego, że nie zadamy dość wnikliwych pytań, lub pacjent odpowie na nie w sposób dość oględny albo zlekceważy pewne informacje. Wiele może też zależeć od tego, jakie wnioski wyciągniemy  z naszej subiektywnej oceny dostępnych nam faktów.

Ostatnio poproszono mnie o diagnostykę chłopca 14 lat z małej miejscowości w Polsce zachodniej, ciepiącego od 3 roku życia na silne bóle kończyn dolnych, którym towarzyszy sinica obu kończyn, nadciśnienie tętnicze, krwotoki z nosa.

W wywiadzie uzyskałem tylko informacje, że w rodzinie były choroby serca, nie było podróży zagranicznych ( w tym tropikalnych), nie ma kontaktu ze zwierzętami. Ponadto dziecko badało już wielu specjalistów. Hospitalizowane w renomowanej klinice w Warszawie, gdzie przeprowadzono bardzo szeroką diagnostykę układu naczyniowego. Zlecono także badania genetyczne sekwencjonowanie całego eksomu (WES) – chory czeka na ich wyniki, które będą za kilka miesięcy. Uznałem, postawienie rozpoznania będzie dla mnie dość trudnym zadaniem. Postanowiłem jednak jeszcze raz przeanalizować wywiad.

W danych pacjenta zauważyłem (zmieniłem na potrzeby wpisu na podobne fikcyjne)

  1. Jan Martinez Kowalski. Matka miała inne polskie nazwisko. Wypisując orzeczenia do badania kierowców, których należy podać wszystkie imiona z dowodu osobistego widziałem już wiele dziwnych imion naszych rodaków (często inspirowane filmami zachodnimi). Mogło to wystarczająco uśpić moja czujność. Zastanowiło mnie jednak dziwne imię chłopca lub jego podwójne nazwisko obce i polskie). Po uzupełnieniu wywiadu okazało się, że ojcem chłopca był Hiszpan (Hiszpanie używają nazwisk podwójnych od ojca i matki)
  2. Okazało się, że chłopiec mieszkał 3 lata na południu Hiszpanii.
  3. Tak choroba w serca w rodzinie- tylko że to 3 przedwczesne zgony (w tym ojca i małego dziecka) o niejasnej przyczynie.
  4. Czy polski genetyk uwzględnił badanie eksomu pod korzenie hiszpańskie (tego nie wiem), może się okazać, że polskie testy nie uwzględnią hiszpańskich mutacji. Kolejny błąd poznawczy – założenie, że dziecko „przebadano” na wszystkie sposoby w renomowanej klinice – może okazać się niesłuszne, skoro diagnostyka poszła w zupełnie inną stronę. Myślę, że w tym przypadku uda się wykryć nieprawidłowości genetyczne. Przed chwila zadzwoniłem do Zakładu Genetyki Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, gdzie wykonywane są takie badania.  Poinformowano mnie, że  testy są uniwersalne w panelu kardiologicznym dla całej populacji na świecie. Ponadto laboratorium dostaje próbki zanonimizowane, czyli nie wie komu wykonuje badania, zwiększa to obiektywizm wyniku.

Stanąłem więc przed problemem –

1) Polak, czy raczej  w połowie Hiszpan?

2) Czy to choroba genetyczna – jeśli tak – polska, czy hiszpańska?

3) pobyt w strefie niedaleko Afryki – czy w grę wchodzi filaria i malaria, zatrucie rybami lub owocami morza jedzonymi w stanie surowym?

4) Czy sinica nóg to objaw naczyniowy, wady serca czy np. talasemii lub zmian płucnych (Rkz), albo zaburzeń krzepliwości, choroby Lejden?

Dlaczego myślę o hemoglobinopatiach i niedokrwistościach hemolitycznych – wystarczy spojrzeć na mapkę 

Niedobory G6PD – mapa

Przed nami dalszą diagnostyka, być może z innej, jeszcze szerszej perspektywy niż dotychczas.

Jak widać czasami kierunek diagnostyki może już wytyczyć nazwisko pacjenta. W diagnostyce trudnych przypadków chorobowych każdy szczegół może mieć znaczenie. W takich sytuacjach metoda 5 Why? także często się przydaje. Czasami wydaje się, że wykonano już wszystkie badania w najlepszych klinikach. Co z tego, skoro te testy nie były ukierunkowane pod konkretnego pacjenta (akurat w tym przypadku test genetyczny jest uniwersalny). Ich wartość diagnostyczna w takiej sytuacji może być niewielka.

 

Skorpion w Marrakeszu- wścieklizna od kota – czy tylko stres?

Czasami lekarz staje przed dylematem jak rozpoznać chorobę, kiedy nie dysponuje się badaniami, które można wykonać u żywego człowieka oraz kiedy przerwać diagnostykę, ponieważ prawdopodobieństwo znalezienia groźnej choroby jest znikome. Zbyt długa diagnostyka rujnuje pacjenta psychicznie i finansowo. Jak to zrobić, aby nie przepić jednak chorób groźnych dla życia

Niedawno zgłosiła się do mnie młoda kobieta, która od kilku miesięcy odczuwa parestezje w obrębie lewej połowy ciała. Dolegliwości zaczęły się po pobycie w Marrakeszu (Maroko), gdzie miała kontakt ze zdziczałymi kotami. Ponadto wieczorem w patio hotelowym została przez coś ukąszona w lewe podudzie. Niestety nie widziała „napastnika” Nie wie czy był to pająk, wąż, skorpion, a może kot. Ponieważ ranka była jak cięcie nożem (nie 2 wkłucia) raczej można wykluczyć węże. Gojenie rany trwało kilka miesięcy. Nie było natychmiastowych objawów typowych dla ukąszeń skorpionów. Tuż po powrocie do Polski w lewą rękę ugryzł pacjentkę jej własny schorowany kot, który niedługo zmarł z objawami porażennymi i dużej ilości śliny na pyszczku. Na obraz choroby pacjentki składa się dodatkowo niewielkie zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych w odcinku szyjnym kręgosłupa. Były też zmiany na skórze w odcinku lędźwiowym po obu stronach kręgosłupa – rozpoznane jako nietypowy półpasiec. Należy jednak uwzględnić także reakcję uczuleniową na plastry przeciwbólowe i rozgrzewające stosowane w tej okolicy.

Pacjentka była konsultowana z powodu parestezji przez wielu lekarzy, w tym neurologów, dermatologa, lekarza chorób zakaźnych z profilem chorób tropikalnych. Hospitalizowana w oddziale nurologicznym, wykonano rezonans magnetyczny głowy, szyi, badano płyn mózgowo rdzeniowy – także na obecność boreliozy. Nie stwierdzono istotnych odchyleń. Wizyta u każdego specjalisty, oczekiwanie na wyniki badań, konfrontowanie objawów z opisami chorób u „Dr Google’a” – stały się dla niej koszmarem psychicznym. Pytania jakie sobie zadawała: Czy mam wściekliznę ? Czy muszę się zaszczepić, bo przecież nie ma leków na tę chorobę?), czy pozostało coś w ranie po ukąszeniu w Marrakeszu – np. neurotoksyna skorpiona? Czy może jest to tylko wada postawy, nadmierne napięcie mięśniowe nasilające się z powodu ciągłego stresu, wykonywanie pewnych czynności obciążających jedna stronę ciała, może niedobory witaminowe (był za niski poziom wit. D3, przy prawidłowym stężeniu  wit. B12), czy zatrucie metalami ciężkimi (nie było okazji do takiego zatrucia)? Może wystarczy rozpocząć tylko fizykoterapię, masaże i gimnastykę „dla zdrowego kręgosłupa”? pacjenta chce mieć pewność, że objawy są tylko psychiczne i nie ma żadnej choroby somatycznej zagrażającej jej życiu.

Niestety możliwości diagnostyczne w tym przypadku są ograniczone (przyżyciowe wykrycie wirusa wścieklizny, czy neurotoksyny z jadu skorpiona) . Zawsze będzie istniał cień wątpliwości co do wykluczenia poważnych rozpoznań. Zadaniem lekarza jest wykluczenie podejrzewanych chorób, wykonanie diagnostyki różnicowej, uwzględnienia prawdopodobieństwa wystąpienia tych chorób u pacjentki, oceny prawdopodobieństwa ewentualnego zagrożenia życia i szybkości progresu choroby. bardzo ważne, aby zrobić to taktownie, szybko, uzasadnić pacjentce co jest za i jak wiele przemawia przeciwko jej podejrzeniom. Dopóki nie poda się racjonalnych argumentów wykluczające jej powody do niepokoju, nie będzie mogła spać spokojnie a psychoterapia może nie być wystarczająco skuteczna.

Pierwsze pytanie jakie sobie zadałem, czy pacjentka nie ma zmian w kręgosłupie i jakie ma nawyki podczas pracy, odpoczynku, czy ma dobre łóżko i poduszkę.

A. Skorpion w Marrakeszu

Wykorzystując oś czasu ustaliliśmy zbieżność choroby z pobytem w Marrakeszu. przeszukując Internet znalazłem artykuły o pladze bardzo toksycznych skorpionów w tym mieście.

Na portalu „najwyższy czas wpis z 21.8.2019 „Uwaga turyści! W Marrakeszu atakują skorpiony. Od ich ukąszeń zginęły już 23 osoby„.  Kolejne pytanie było, z czego składa się jad skorpiona, jak długo utrzymuje się w organizmie, czy ma jakieś neurotoksyny, które w miejscu ukąszenia. Czy może to mieć wpływ, że objawy pojawiają się tylko po stronie ukąszenia, czy jest to tylko przypadek? Nie jest łatwo znaleźć takie informacje. (trochę znalazłem w artykule z …Meksyku – „Scorpion Venom and the Inammatory Response” Vara Petricevich. (venom is constituted by mucopolysaccharides, hyaluronidase, phospholipase, serotonin, histamine, enzyme inhibitors, and proteins namely neurotoxic peptides”. Pojawiło się wówczas pytanie, czy doszło do jednorazowego toksycznego uszkodzenia nerwów, czy proces jest nadal aktywny. Czy nie trzeba chirurgicznie usunąć tkanek z miejsca ukłucia? Nie mam na to odpowiedzi. Zważając na fakt, że dolegliwości powoli się zmniejszają, jest szansa, że nie ma potrzeby takiego nie do końca racjonalnie przemyślanego zabiegu.

B. Wścieklizna od kota

Na wściekliznę  umiera rocznie około 60 tysięcy ludzi. Wywołuje ja wirus Rabies virus (RABV) posiada swój neurotropizm. Początkowo wędruje wzdłuż nerwów do ośrodkowego układu nerwowego, skąd rozprzestrzenia się po całym organizmie. Zakaźne dla innych ludzi staja się ślina i kontakt ze skórą chorego.

Czy pacjentka miała w Maroko kontakt z kotami chorymi na wściekliznę? Czy kot w Polsce miał te chorobę?

Warto zajrzeć na stronę Rabies w portalu CDC.

Na temat wścieklizny u kotów można przeczytać między innymi na stronie Głównego Inspektora Weterynarii.Wścieklizna może mieć okres inkubacji (tj. od zarażenia do wystąpienia objawów klinicznych) od kilku dni do ponad 7 lat. U kotów zakłada się, ze jest to do 90 dni. Wścieklizna może mieć postać cicha lub szałową. Objawy kliniczne u kotów- „zwierzęta chowają się, uciekają, nieustannie miauczą, zachowują się agresywnie, a śmierć poprzedzona jest zwykle porażeniem kończyn” (opisywane objawy u psów to „występuje niepokój, nadmierna pobudliwość, włóczęgostwo, spożywanie niejadalnych przedmiotów, wzmożony popęd płciowy, agresja, ochrypłe szczekanie, ślinotok, opadanie żuchwy z wypadaniem języka, zez, niedowłady kończyn i inne porażenia”.  Myślę, że mało znanym zaleceniem jest szczepienie kotów na terenach zagrożonych wścieklizną jeśli miały one kontakt z dzikimi zwierzętami, takimi jak: lis, jenot, kuna itp.

W przypadku mojej pacjentki postawiłem sobie następujące pytania: Czy parestezje dotyczące lewej połowy ciała mogły mieć związek z ugryzieniem przez kota? Czy była to Bartonella (testy IgM – ujemne, zleciłem IgG), inna choroba przenoszona przez koty – w tym wścieklizna? Mąż pacjentki, którego ugryzł ten sam kot czuje się dobrze. Nie badano pośmiertnie chorego kota w kierunku chorób zakaźnych. Czy kot przebywał na terenach zagrożonych wścieklizną? (kot domowy, zabierany na działkę, gdzie mógł mieć kontakt ze zwierzętami z okolicy)? Jaka jest częstość występowania wścieklizny na terenach, gdzie przebywał kot?. Czy możemy badaniami potwierdzić lub wykluczyć u pacjentki wściekliznę? Czy pacjentka wymaga szczepienia przeciwko wściekliźnie?

  1. Testy pozwalające rozpoznać wściekliznę (obszerne omówienie testów diagnostycznych znajduje się na stronie Rabies.

  • Badania RT-PCR – można wykryć przyżyciowo w ślinie (ale podobno mała wiarygodność badania). Niestety na razie nie wiem, czy można wykonać takie badanie w Polsce
  • testy immunologiczne – wykrywanie p-ciał p-ko rabies
  • biopsja skóry w poszukiwaniu antygenu wścieklizny w mieszkach włosowych
  • Szukanie wirusa w materiale pośmiertnym mózgu (w tym kota)
  • badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykrycia PCR wirusa wścieklizny oraz wykluczenia innych przyczyn niż wścieklizna zapalenia mózgu

Na marginesie – jadąc do Indii istnieje duże ryzyko zarażenia wścieklizna przez bezpańskie psy, czy nietoperze wpadające przez otwarte okna hotelowe.

C. Primum non nocere (przede wszystkim nie szkodzić). Kiedy zakończyć bezsensowna diagnostykę!

W życiu podejmujemy wiele decyzji. Dla lekarza najważniejsze jest dobro pacjenta (SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO, czyli dobro chorego najwyższym prawem), a podejmowane decyzje powinny przede wszystkim nie szkodzić jego zdrowiu i życiu (primum non nocere). Dla lekarza problemem jest często, czy starać się „do upadłego prowadzić diagnostykę domniemanych chorób”, czy dla dobra pacjenta ocenić prawdopodobieństwo danej choroby i możliwość potencjalnego zagrożenia życia. Czasami trzeba podjąć decyzję dla dobra psychicznego: STOP dalszemu diagnozowaniu – poczekajmy, wróćmy do normalnego życia.  Wykluczmy najbardziej prawdopodobne. Mimo, że nieprawdopodobne także mogą się wydarzyć – ale w przypadku danego pacjenta będą rzadkością.  Powszechnie uważa się, że ponad 90% problemów, którymi się martwimy nigdy w życiu się nie wydarzy. Dlatego nasza energia nie powinna być skierowana na lęk, lecz na tworzenie i działanie optymistyczne. Ponadto są w życiu dwa rodzaje problemów. Jedne to takie, na które nie mamy wpływu (do nich musimy się dostosować i nauczyć się z nimi żyć – np. ustawy podatkowe, choroby przewlekłe, lub nieuleczalne) oraz takie na które możemy mieć wpływ – to one pozwalają nam podejmować racjonalne działania zaradcze. Dają one nam poczucie kontroli nad naszym życiem Z problemem możemy walczyć, go obejść, lub poddać się i nauczyć się z nim żyć minimalizując jego skutki!

Osobiście wyznają zasadę „Kto chce szuka sposobu, kto nie chce szuka powodu!” – tj. walczyć do skutku – ale mając pod kontrolą i akceptacją najgorszą opcję naszego postępowania. Jeśli korzyści są mniejsze niż ryzyko – należy odpuścić walkę za wszelką cenę i szukać innych rozwiązań problemów. Poco „kopać się z koniem”, skoro można znaleźć inne rozwiązania.

Osobiście wyznają zasadę „Kto chce – szuka sposobu, kto nie chce – szuka powodu!” – tj. walczyć do skutku – ale mając pod kontrolą i akceptację opcji najgorszego scenariusza konsekwencji naszego postępowania. Jeśli korzyści są mniejsze niż ryzyko (np. jeśli metoda diagnostyczna bardziej zagraża życiu, niż zaprzestanie badania) – należy odpuścić walkę za wszelką cenę i szukać innych rozwiązań problemów. Po co „kopać się z koniem”, skoro można znaleźć inne rozwiązania.

W procesie diagnostycznym często dużym problemem jest rozstrzygnięcie, czy dolegliwości pacjenta są tylko subiektywne o podłożu psychicznym, czy są one jednak wywołane chorobą somatyczną? Czy podejrzewana choroba może ustąpić samoistnie (często pacjenci „zdrowieją mimo leczenia”  dzięki naturalnym siłom obronnym organizmu,a nie dzięki lekom)

Jak wspomóc się podejmując trudne decyzje diagnostyczno – terapeutyczne.

Ciekawy schemat znalazłem kiedyś w książce MJ DeMarco „Fastlane milionera”(Wydawnictwo Gall 2012). Cytując autora:

„Zaczniesz dokonywać lepszych wyborów, jeżeli będziesz korzystał z dostępnych strategii, zależnych od wagi decyzji.

  • Analiza Konsekwencji Gorszego scenariusza (AKGS)
  • Średnia Ważona Macierzy Decyzji (SWMD)

a) Analiza konsekwencji (naj)gorszego scenariusza. AKGS

Trzeba odpowiedzieć na 3 pytania:

  • Jaka jest najgorsza możliwa konsekwencja tego wyboru ?
  • Jakie jest prawdopodobieństwo takiego rezultatu?
  • Czy ryzyko jest do przyjęcia?

b) Średnia Ważona Macierzy Decyzji (SWMD)

Program komputerowy na www.HelpMyDecision.com

Technika ta jest prosta w działaniu – Izoluje i nadaje priorytety czynnikom, które mają znaczenie dla twojej decyzji, a potem nadaje wartość każdej z nich. Wyższa wartość to odzwierciedla lepszą decyzję.”

Dlaczego średnia ważona – ponieważ nie każdy rozważany argument brany pod uwagę przy podejmowaniu decyzji jest tak samo ważny i cenny. Dla przykładu jedno wiadro wody nie ma takiej wartości jaką ma wiadro złota.Jak obliczyć średnią: Stworzyć tabelę z kolumnami – ZA i PRZECIW. Każdemu rozwiązaniu  (problemowi) przydzielić skalę 0d 1 do 10, następnie na tle innych problemów przydzielić rangę (mnożnik od 1 do 10) do obliczenia wartości ważonej. Następnie zsumować kolumny za i przeciw na następnie podzielić przez ilość elementów branych pod uwagę.

Nie zawsze musimy wykonywać te prace czysto matematycznie. Wystarczy przy dużym stażu pracy zastosować tę technikę myślenia, aby móc szybko podjąć trudną decyzję.

Oto przykładowe średnia ważona w diagnostyce różnicowej.

Łączą wyżej opisane 2 techniki łatwiej jest sobie poradzić z rozwiązaniem problemu – diagnozować, czy -nie? Jeśli prawdopodobieństwo choroby jest niewielkie, zagrożenie życia jest małe, diagnostyka jest niebezpieczna, lub bardzo droga, postawienie rozpoznania nic nie zmieni w leczeniu (za późno, brak leków, nie ma leku na daną chorobę) łatwiej będzie zaprzestać dalszego kierowania pacjenta na badania. Niekorzystny stosunek zysków do strat mówi nam, że wykonamy „kawał dobrej, ale nikomu niepotrzebnej roboty„. Unikajmy nadrozpoznawalności chorób, zaoszczędzimy wielu nerwów, czasu i pieniędzy pacjentom, ich rodzinom oraz NFZ. Niestety najczęściej taka decyzja bardzo mocno obciąża psychicznie lekarza. Nie „jesteśmy Bogami”. W razie pomyłki – trudno będzie sobie wybaczyć ten błąd zaniechania. Być może dlatego lekarze w obawie przed wzięciem odpowiedzialności za ostateczną decyzji o  dalszych losach chorego kontynuują zlecanie dalszych badań., licząc, że to pacjent sam przerwie ten proces.

O

E-recepta. Czy można było zaoszczędzić ponad 100 milionów złotych?

Czy można zaoszczędzić dzięki e-recepcie? Moim zdaniem tak. Trzeba tylko zmienić sposób myślenia i inaczej wykorzystać systemy informatyczne.

Należy to zrobić w następujący sposób: w ramach gabinetu.gov.pl zastosować algorytm portalu, który nie pozwoli wystawić e-recepty osobie nieuprawnionej tj. nieubezpieczonej, osobie w wieku, dla którego nie należy się refundacja (np. mleka dla dzieci powyżej pierwszego roku życia, leków dedykowanych dla płci, leków dla seniorów 75+), pacjentom, którzy już wykorzystali od innych lekarzy pulę danego leku w wyznaczonym okresie. Następny krok to sprzężenie rozpoznania ICD10 z refundacją leku. Listy refundacje w oparciu o charakterystykę produktu leczniczego powinny zawierać kody ICD10 (to one powinny pozwalać lub nie na refundację – producent leku powinien umieścić je także w charakterystyce produktu – obecnie w ChPL (charakterystyce produktu leczniczego) zalecenia nie mają jednoznacznego przełożenia na kody ICD10 ( np. antybiotyki) – co może być podstawą do karania lekarzy. Lekarz stawia rozpoznanie choroby wg nr ICD10. Ten kod wpisuje do gabinet.gov.pl. Następnie wpisuje on nazwę leku. Jeśli należy się refundacja system akceptuje automatycznie zniżkę na lek, jeśli nie – to recepta jest na 100%.

Skąd coroczne oszczędności 100 000 000 zł? – pełny nadzór nad przepływem leków (elektroniczne zapobieganie mafiom lekowym), refundowanie leków tylko uprawnionym (około 40 mln?), redukcja liczby kontrolerów (nie trzeba sprawdzać refundacji, oszczędność paliwa, prądu i innych kosztów stałych, premii itd- wystarczy zredukować [10 kontrolerów w każdym oddziale NFZ x 12 tys ? zł pensji x12 m-cy]  +premia10* 20tys/rok] =1640000x 16 oddziałów NFZ = 28.864.000 zł+ bonusy i koszty stałe), oszczędności na przegranych procesach sądowych, unikanie ciągłego zastraszania lekarzy (chyba, że jest to po to, by zaoszczędzić na refundacji przez to, że lekarze będą się bać wystawiać recept na leki refundowane, a pacjent musiałby zapłacić 100% refundowanego preparatu), pozwolenie ludziom lepiej i szybciej leczyć chorych (więcej czasu dla pacjenta, a nie ciąganie lekarza w sądach – byli tacy co stracili własne domy), a nie system opieki zdrowotnej.  Oczywiście kwota ta uwzględnia też utratę dofinansowania budżetu państwa karami płaconymi z kieszeni lekarzy (w tym lekarzy z emeryturami 2000 zł!. To nie są żarty. Tak jest w rzeczywistości u lekarzy z roczników lat 50-tych. Bez tych osób  brakowałoby w systemie opieki zdrowotnej 30% lekarzy – głównie specjalistów. Nie pracowaliby,  gdyby nie głodowe emerytury – a to wszystko wygląda jak odprawa dla służącego, bo przecież jest to wdzięczność społeczna za WIELOLETNIĄ, ODPOWIEDZIALNĄ pracę w tzw. SŁUŻBIE ZDROWIA).

Wpis powstał w oparciu o stare lekarskie powiedzenie „lepiej zapobiegać niż leczyć”. Parafrazując, w oparciu o e-recepty powinno się doprowadzić do sytuacji, że „lepiej zapobiegać niż karać”, ponieważ na takim podejściu można zaoszczędzić miliony.

Drugą obserwacją z życia jest to, że „przewlekła patologia staje się normą„. Od kilku lat ustawowo zmuszono lekarzy do odpowiedzialności za refundację leków. Za błędy ustanowiono bardzo wysokie kary. Ponadto NFZ żąda od lekarzy zwrotu refundowanych pieniędzy za wykupione przez pacjentów leki. (ostatnio słyszałem o karze 80 tysięcy złotych za refundację mleka dla niemowląt).

Warto przeczytać: NFZ ma prawo karać za błędnie wystawione recepty (uzupełnienie postu z dnia 22.01.2020 – kara 665 000 zł

W kontekście tego wydarzenia i po zasięgnięciu  opinii na konsylium 24 (posty ”

Czy to prawda,że NFZ wkrótce zrezygnuje z karania lekarzy za błędną refundację leków?” oraz „I gwiazdka m e4d5ff91b15bf72c68e3546bf99e01cb8812284e080292f37e06bce9eacbf279 Kara 665 000 zł za błędna refundację recept!!!” oraz „E-recepta. Czy można było zaoszczędzić ponad 100 milionów złotych?

zauważyłem potrzebę wprowadzenie dodatkowej bramki w algorytmie gabinet gov.pl – pozwalającej refundować, po potwierdzeniu spełnienia kryteriów rozpoznania choroby i udokumentowaniu tego w historii pacjenta – tj. jasnym sprecyzowaniu w aplikacji kryteriów niezbędnych do ustalenia kodu refundacji ICD10 – np. refundacja leku w POChP (wymagana spirometria – wskaźnik FEV1 np., angina – wynik posiewu, zapalenie zatok – TK, zawał – karta informacyjna?).  Dlaczego w RODO trzeba dać świadomą zgodę wchodzą na daną stronę z cookie, a tam gdzie są pieniądze pozwalać na dowolność. Takie podejście wyklucza możliwość kary za nie wpisanie odpowiednich danych w historii (w przyszłości powinno to być automatycznie „zaciągane” z historii pacjenta. znajdującej się w chmurze.

Lekarze są zdanie, że opór władzy przy obecnym systemie jest dla niej wygodny ze względów politycznych – zastraszanie środowiska lekarskiego karanie (kiedyś ta sama partia proponowała niepokornym lekarzom pobór w wojskowe „kamasze”), zastraszony lekarz pisze mniej leków refundowanych (mniejsza dziura w budżecie – pokrywa ją z własnej pensji i emerytury „suweren”). Karami za refundację można także budżet podreperować (wpis o karze 30 tys. dla koleżanki – ciekawe ile lat będzie  musiała pracować dla NFZ- za darmo – aby tę karę odrobić).

Zainteresowanym polecam także artykuł w Gazecie Lekarskiej nr 12/2019-01/2020 str. 32 autor Wojciech Idaszak „Zespół arbitrażowy przy NFZ – Mediacje w sprawie kar„. W skład zespołu powołanego w 2005 zarządzeniem prezesa NFZ wchodzą przedstawiciele samorządu lekarskiego, pracownicy NFZ oraz Porozumienia Zielonogórskiego. Artykuł opisuje sukcesy samorządu w zmniejszaniu kar dla lekarzy. Odbyło je 100 spotkań. Przez 15 lat nie udało się zmienić ustawy refundacyjnej.Myślę, że lekarze znaleźli się wg zasady (nieobecni nie mają racji – ale już nie :  nic on nas bez nas). Odnoszę wrażenie, że zespół jest bardziej dla podreperowania wizerunku NFZ („ludzki pan”), niż dla lekarzy. Zamiast zastanawiać się nad wysokościami kar powinno się zmienić ustawę i uniemożliwić odpowiedzialność lekarza za refundację.  Odnoszę wrażenie, że cały problem możemy porównać do bicia dzieci w rodzinie. Nie mówi si, że bicie dzieci jest niezgodne z prawem. Rodzice wpadają na wspaniały sposób i proszą rodzeństwo malucha, aby sami zdecydowali o wysokości kary – czy uderzyć i ile razy ręką, czy paskiem.

Artykuł ten piszę w trosce o lekarzy i środki na finansowanie leczenia pacjentów w ramach NFZ. Przedstawiłem rozwiązanie tak proste, że poparli je znajomi lekarze praktycy. Moja żona powiedziała mi „Przecież to rozwiązanie jest tak oczywiste i proste do wdrożenia. Niemożliwe, żeby nikt o tym nie pomyślał. Chyba, że pomyślał, ale nie chciał tego zrobić?”.

Dlaczego mówię o patologii? Jeżeli coś się dzieje niezgodnie z przeznaczeniem lub prawem, to nie jest to normą. Jeżeli lekarz jest wykształcony i zatrudniony po to, by zbadać pacjenta, postawić rozpoznanie i zlecić odpowiednie leczenie, to dlaczego ma jeszcze odpowiadać za finansowanie refundacji leków? Przecież nikt go do tego nie szkolił, nikt mu za to nie płaci, nikt nie daje mu też nagród za dobrą refundację, nie daje mu też narzędzi, które pozwolą to prawidłowo określać odpłatności. Nikt nie refunduje lekarzom zakupu komputerów, oprogramowania, serwisu informatycznego, utrzymania sieci Internetowej (jak to ma zrobić lekarz z emeryturą 2000 zł – ma nie zapłacić za mieszkanie, jedzenie, odkładać co miesiąc 50 zł na Internet zamiast na leki? ). Dla mnie wygląda to tak, jakby wysoki urzędnik ministerstwa miał obowiązek posprzątania biur, bo przecież z nich korzysta. Oczywiście (?- bo tak myśli się o lekarzach) w razie niewykonania tego dobrze, powinno mu się zabierać premię i nakładać dodatkową karę finansową 200 zł za każde przewinienie. Podobnie  przymuszono lekarzy do wykonywania pracy dla ZUS przy orzekaniu do niezdolności do pracy i wystawieniu zwolnień ZLA. Zwykle jeśli prowadzi się outsourcing usług, to usługobiorca dostaje wynagrodzenie za swoja pracę od zlecającego (wystawienie ZLA zajmuje nawet 20 minut – kolejna patologia systemowa, która stała się normą). Powinno być tak, że lekarz stwierdza chorobę, określa czas niezdolności do pracy a pracownik ZUS wystawia ZLA.

Niech każdy robi to na czym się zna i ma do tego odpowiednie narzędzia. Lekarz jest od leczenia, finansiści i NFZ do rozliczania refundacji. Można to wykonać w ten sposób, że lekarz wypisuje recepty na 100%, a NFZ refunduje pacjentom rachunki za leki wg wskazań. O tym rozwiązaniu pisałem już na tym blogu w 2011 r („ NFZ – karanie lekarzy za recepty”). Można też pójść na kompromis i wykorzystać nowe systemy informatyczne, które zapobiegną ludzkim błędom.

Istniejące rozwiązania ustawowe już pozwalają zdjąć odpowiedzialność lekarza za refundację leków. ”

Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 22 lutego 2019 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentystyDz. U. z 2019 nr 537  (oraz jej nowelizacja w oparciu o Dz. U. 2019 Poz. 1590 z dnia 19 lipca 2019 r.O zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia” )

w art. 45 ust. 2c podaje ”  Lekarz i świadczeniodawca nie ponoszą odpowiedzialności za skutki błędnego działania narzędzia informatycznego, o którym mowa w art. 9b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, polegającego na nieprawidłowym określeniu odpłatności w związku z rozbieżnością danych zawartych w narzędziu a przepisami prawa, w szczególności z wykazami, o których mowa w art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.”

„Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 15 marca 2019 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych”  Dz. U. 2019 nr 784.

Lekarz jest od leczenia, a nie od refundacji!!. Czy ktoś zna obowiązkowe lekarskie  ubezpieczenie OC od błędów lekarskich podczas określania refundacji. Osobiście nie znam. Jeśli nawet ubezpieczyciele nie uznają tego jako usługi medycznej, to dlaczego ustawowo zmusza się lekarzy do takiej odpowiedzialności? Czy nie jest to naruszenie godne zainteresowania Rzecznika Praw Obywatelskich? Czy nie jest naruszeniem wolności gospodarczej ustawowego zmuszanie lekarzy wykonujących działalność gospodarczą w formie indywidualnych praktyk lekarskich bez kontraktu z NFZ do do określania refundacji leków i ponoszenia za nią odpowiedzialności karnej i finansowej? (Co na to Konstytucja?). Czy ktoś podpisując kontrakt z NFZ ma w umowie – pracuj dużo, a wszystko co zarobiłeś i cały twój osobisty majątek ci zabierzemy w formie kar za refundację po 5 latach, jak skończy się  po kontrola refundacji leków? To tak jakby posłom powiedziano, że po 4 latach ich błędów legislacyjnych zapłacą za wszystko pod koniec kadencji i to z odsetkami? Dlaczego takie myślenie jest usprawiedliwione wobec lekarzy?

Przyjrzyjmy się dla przykładu, jakie narzędzie dostarcza PZU swoim agentom. Oprogramowanie prowadzi wystawiającego polisę krok po kroku. Nie ma możliwości wadliwego wystawienia polisy, ponieważ algorytm na to nie pozwala. Takim ubezpieczycielem w ochronie zdrowia jest NFZ. To on powinien dostarczyć narzędzie, które zapewni bezpieczeństwo środkom publicznym i wziąć odpowiedzialność za błędy tego oprogramowania!

Są jednak możliwe rozwiązania, jak wyeliminować lekarza z procesu refundacji. „Kto che szuka sposobu, kto nie chce szuka sposobu„.

Czasem w prostocie tkwią olbrzymie zasoby – w tym i finansowe. Od milionów lat wszyscy widzieli okrągłe słońce – a koło wymyślono znacznie później. Często te najprostsze rozwiązania sprawdzają się w mojej  diagnostyce trudnych przypadków chorobowych. O moich dobrych intencjach niech świadczy fakt, że przedstawiając to rozwiązanie w ramach projektów racjonalizatorskich mógłbym domagać się 2% od oszczędności. Dla 100 mln zł jest to kwota 2 mln zł. Ponieważ mam już doświadczenie w oporach biurokratycznych (w tym ministerialnych) przy wprowadzaniu reform, dlatego wybrałem formę publicznej dyskusji na temat mojego rozwiązania (Facebook, LinkedIn, Konsylium 24, blog). Dodatkowym argumentem do poddania publicznej dyskusji jest fakt, że z dotychczasowych przepisów widać, że nawet Izby Lekarskie nie miały wpływu na obronę lekarzy przed karaniem lekarzy za refundację leków, a ministerstwo i partie rządzące nie były tym zainteresowane (lub zainteresowane w odwrotny sposób). Ponadto wczoraj (15.01.2020) ideę pomysłu przesłałem do kadry zarządzającej wprowadzeniem portalu „gabinet.gov.pl” z prośbą o przekazanie mojego rozwiązania Ministrowi Zdrowia.

Chcę w ten sposób także pokazać, że starsi lekarze postrzegani przez ministerstwo jako ci „analogowi”, co ponoć nawet nie potrafią wpisać hasła do komputera i wydrukować recepty, od lat korzystają z najnowszych zdobyczy cyfrowych, potrafią obsługiwać komputery, Word, Excel, tworzyć bazy danych, programy statystyczne, programować, korzystać z social mediów i nowych technologii. Mają też swój rozum – wiedzą, że narzędzia raczej służą do  karania. Nie ułatwiają one pracy (ile czasu zajmuje wystawienie pierwszej recepty? Zdarza się, że i 40 minut (zamiast 5 minut pisanej ręcznie).

Jak wygląda proces cyfrowej recepty:

  1. włączenie komputera,
  2. zalogowanie do komputera
  3. czekanie na uruchomienie  (jeśli system się np. nie aktualizuje automatycznie Windows, połączenie z Internetem (a co jeśli właśnie „padła” sieć, router, lub serwer rządowy),
  4. wpisanie 3 haseł do eWUŚ (co miesiąc nowe hasło),
  5. zalogowanie profilem zaufanym do gabinet.gov.pl (2 hasła),
  6. wpisanie danych pacjenta (PESEL w eWUŚ i w gabinet.gov.pl), nawet kod pocztowy nie jest pobierany automatycznie – a co jeśli pacjent nie pamięta – nie wystawi się recepty bo to pole jest obowiązkowe – traci się czas na wyszukiwarkę kodów pocztowych,  wystawienie recepty zgodnej z refundacją (niezgodność ChPL z kodami ICD10)
  7. podpisanie recepty Szafirem (zanim się załaduje trwa to koło 15 sekund) (kod ZUS)
  8. nie wspomnę o korzystaniu z weryfikacji profilem zaufanym z kodem SMS (a co jeśli telefon się rozładował, lub nie ma zasięgu? (za telefon też „przyjdzie NAM zapłacić”) lub podczas wizyty domowej). Czyli 7 różnych  HASEŁ dla jednej recepty (a CZAS LECI). Wypisanie ręczne recepty to 1 minuta.E-recepty 10 (nawet 40) min.
  9. Następny problem z drukarką, jeśli jest na WiFi – czasem nie chce się połączyć, lub „woła” brak papieru mimo pełnego pojemnika, lub nagle zabrakło tuszu a brakuje zamiennika, zaciął się papier w drukarce. Czas drukowania – w laserowej HP nawet 10 sek. Format recepty – gabinet.gov.pl pozwala drukować z przeglądarki – ale pakiet 5 recept nie mieści się na jednej stronie A6 – trzeba zużyć 2 kartki lub jedną A4 (ale tu już trzeba umieć drukować 2 strony na jednej kartce – zwróciłem na to uwagę systemowi P1 – potraktowali mnie jak „analogowca” . Przecież zadrukowanie wystawienie dwóch kartek zamiast jednej przez 100 tys. lekarzy 20 razy dziennie przez tylko 300 dni w roku daje  (100000x20x300) = 600.000.000 kartek A4 (500 kartek w ryzie= 1200 000ryz x 10 zł = 12 mln zł wyrzuconych w błoto.

Od stycznia 2019 roku funkcjonuje e-recepta. Dopiero przed obowiązkowym wdrożeniem systemu zorientowano się, że trzeba lekarzom dać narzędzie do wystawiania recept on-line. Nikt przez cały rok nie wpadł na pomysł, żeby stworzyć narzędzie, które zoptymalizuje refundację leków, tylko powielono model analogowy refundacji, tyle, że przez Internet. Od miesiąca dostępna jest wersja beta gabinet.gov.pl (czyli jest jeszcze w trakcie opracowywania, a powinna być to już wersja finalna dla 140 tysięcy lekarzy). Wydano prawdopodobnie bardzo dużo pieniędzy. Wykonano „kawał dobrej, ale nikomu niepotrzebnej roboty.” Lekarzom utrudnia życie, państwu nie przynosi oszczędności (swoją drogą ciekawe ile kosztuje utrzymanie takiej platformy – bo czy jest to uzasadnione ekonomicznie w takim wydaniu jak wersja beta? Może najwyższy czas zmienić sposób myślenia i prawo w zakresie procesu refundacji leków!

Programy lekowe w chorobach rzadkich

Ważne informacje na temat refundowanych terapii m. in. niektórychchorób rzadkich w ramach programów lekowych można zleźć w rozporządzenia Ministra Zdrowia w ramach tzw. list refundacyjnych.

Np. DZ. URZ. Min. Zdr. 2019.105 Ogłoszony: 20.12.2019 obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2019 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych

Pomocna w wyszukiwaniu leków może też być strona leki refundowane.pl

z zakładką program lekowy