„Pani objawy są zbyt rozproszone”

Niedawno zgłosiła się do mnie młoda osoba z pojedynczymi objawami chorobowymi z różnych narządów. Konsultowana prywatnie przez wielu lekarzy, którzy nie podejmowali się dalszej diagnostyki i leczenie tłumacząc się, że nie są to objawy chorób z ich specjalizacji. Najciekawsza była opinia jednego z profesorów hepatologów. Po kilku minutach od wyjęcia przez pacjentkę grubej teczki z wynikami badań chora usłyszała: „Pani objawy są zbyt rozproszone, nie mogę Pani skonsultować.”  I na tym skończyła się wizyta.

Nie jest to obecnie odosobniony przypadek.Nie chodzi tu tylko o względy finansowe. Nie chodzi też o bark wiedzy – wiedza polskich lekarzy jest olbrzymia. Myślę, że dorównuje ona standardom światowym (ścieżka edukacyjna polskiego specjalisty jest długa i trudna – np. najpierw specjalizacja z chorób wewnętrznych – a  dopiero potem podspecjalizacje). Mamy także świetnie wyposażone pracownie diagnostyczne i laboratoryjne. Większość badań pacjent może wykonać komercyjnie (tylko sam nie wie które powinien). Problem pojawia się w finansowaniu usługi i badań nietypowych dla pacjentów. System wymusza ponadto na lekarzu skracanie czasu pracy z pojedynczym pacjentem. Za tym idą wytyczne i schematy szybkiego postawienia rozpoznania i leczenia. Odeszło się od medycyny holistycznej w kierunku medycyny specjalistów.  W dzisiejszych czasach nie sposób być „lekarzem od wszystkiego”. Za dużo wiedzy, technologii do opanowania, szybkość narastania ilości wiedzy medycznej. Dlatego też, lekarzowi na widok pacjenta bez postawionego rozpoznania przez kilku specjalistów, po kilku hospitalizacjach –  przyspiesza się rytm serca. Skoro oni nie znaleźli przyczyny, czy ja sobie poradzę?  Jaki wstyd jeśli profesor nie da rady z diagnostyką?  Jak mam sobie poradzić z takim problemem? Ile czasu mi to zajmie? Skąd wziąć na to pieniądze?

Standardowe rozwiązywanie problemu pacjenta polega na tym, ze jeśli chory ma dolegliwości jednonarządowe – kieruje się do danego specjalisty. Ten, mając objawy A+B+C i wiedząc, że ta konstelacja dotyczy choroby z „jego podwórka’ – przeprowadza diagnostykę (do RM, PET, TK włącznie). Stawia rozpoznanie i włącza leczenie.

Czyli jeśli A+B+C -> to choroba X

Jednak jeśli stan chorego się nie poprawia, lekarz zmienia leki lub kieruje do innego specjalisty. Sam już rzadko analizuje problem pod katem  innej „szufladki”.

Pacjenci z nietypowymi objawami odwiedzają wielu lekarzy różnych specjalności. Konsultant zleca badania pod kątem swojej dziedziny. Na tym etapie działa pewien standard myślenia: Pacjent wie, że musi znaleźć specjalistę -tylko nie wie, który jest najbardziej odpowiedni dla jego dolegliwości ( jego lekarz POZ też często nie wie).  Dzisiaj konsultowałem właśnie takiego pacjenta z niewielkim podwyższonym stężeniem białka monoklonalnego. Chory jest po konsultacji hematologicznej – ale nadal czuje się źle. Lekarz POZ kieruje na konsultacje w ramach NFZ, które odbędą się za kilka miesięcy (wtedy może być już za późno).

Pojawia się problem, jeśli chory ma pojedyncze objawy, które nie są patognomoniczne lub nie można ich w prosty sposób zaszeregować  do jednej jednostki chorobowej w ramach jednej specjalizacji. Jeśli nowoczesne badania obrazowe są prawidłowe – chory często wpada w „przegródkę – hipochondryk, nerwica”. Nazywam te problemy -interdyscyplinarnymi. U pisanej powyżej pacjentki nazwano to właśnie „OBJAWAMI ROZPROSZONYMI” (10x podwyższone stężenie witaminy B6 bez dodatkowej suplementacji, obniżona fruktoza, bóle mięśni wzmagające się po niewielkim wysiłku, ze zbyt długa regeneracją)

Wtedy trzeba wyjść poza schemat myślenia diagnostycznego..

Zamiast sumować na pierwszym etapie objawy (addycja) – osobiście dzielę problem na mniejsze „kawałki”. Ponadto szukam rozwiązań w różnych konstelacjach objawów i w ramach różnych specjalizacji.

Szukam osobno chorób dla A, dla B, dla C. Potem dopiero stopniowa addycja dla A+B, A+C, B+C. Szukam wspólnych chorób w obrębie tych konstelacji, lub rzadkich, które wymagają innego leczenia niż stosowane standardowo (np. brak poprawy po antybiotyku nie wyklucza zakażenia bakteryjnego – może to być szczep ALARMOWY lub np. oporne bakterie na typowe leki – pneumocystis jiroveci, gruźlica), równolegle – wykluczam np. pierwotniaki – toksoplazma, babesia i.t.d.

Same objawy to nie wszystko. Szukam czynników sprawczych – środowiskowych, zawodowych, genetycznych, toksykologicznych, w medycynie podróży i podobnych.

Przykładowo jak przebiegała moja wczorajsza analiza – młoda kobieta mająca koty i tchórzofretkę. Ugryziona w Polsce przez kleszcza – podwyższone miano IgM, ale nie leczona na boreliozę. Pogorszenie stanu zdrowia nastąpiło po wyjeździe do Czarnogóry, gdzie miała kontakt z nieudomowionymi kotkami, które głaskała. W czasie powrotnego lotu do Polski – gorączka, krwioplucie, osłabienie ogólne, duszność, eozynofilia. Hospitalizowana w Polsce. Chudnięcie, wymioty, ogólne osłabienie. Kilka konsultacji różnych specjalistów, hospitalizacje -RM, TK – stosowane leczenie nie przynosi poprawy.

Moja analiza-dzielę problem na mniejsze obszary – idę wielokierunkowo – np.

1) kleszcz – parazytologia i bakteriologia, wirusologia

2) koty i tchórzofretka -zoonozy –  pasożyty, wirusy, grzyby i bakterie

3) Kwrioplucie – lot samolotem, D-dimery, gruźlica (od kotów), zmiany w zatokach

4) krwioplucie po Czarnogórze – szukam gorączek krwotocznych bałkańskich, gruźlicy

gorączka Bałkańska – goraczka Q
gorączki krwotoczne
krymsko-kongijska odmiana gorączki krwotoczne wirus CCHF (Crimean-Congo hemorrhagic fever),

5) i  jeszcze kilka innych elementów – np. choroby autoimmunologiczne, przewodu pokarmowego, choroby metaboliczne

Po takim rozbiciu problemu – trzeba teraz („zjeść tort po kawałku małą łyżeczką”) szukać innych rozwiązań, przeglądać literaturę, szukać chorób rzadkich. Badać różne konstelacje objawów. Przeprowadzać diagnostykę różnicową (wybrać chorobę o największej zbieżności i najmniejszych różnicach z objawami pacjenta). To zajmuje czas, którego w gabinecie brakuje. Trzeba pamiętać, że przed gabinetem czekają już „standardowi” pacjenci (a wizytę umówiono im w ramach NFZ „zaledwie” 5 miesięcy temu). Ile musiałaby kosztować wizyta u profesora, aby poświęcił 10-15 godzin na analizę przypadku? Gdzie podziała się królowa medycyny INTERNA, która łączyła holistycznie w sobie wiedzę z podspecjalizacji? Jak walczyć z niewydolnym systemem ubezpieczeń zdrowotnych? To są problemy pacjentów i lekarzy – ale nie tylko w Polsce, także w krajach o wyższym finansowaniu opieki medycznej. Zawsze jednak przyda się niekonwencjonalne podchodzenie do problemu. To sprawdza się zwłaszcza w nietypowych sytuacjach lub wymagających kreatywnego postępowania. Warto tworzyć mapy myśli – niekoniecznie na papierze – wystarczy je sobie wyobrazić! Myślę, że w edukacji lekarzy powinno się większy nacisk położyć na edukację o technikach analizowania i rozwiązywania problemów. Jest to umiejętność bardzo przydatna także w życiu codziennym.

Np. drzewo problemów i drzewo rozwiązań. Typowe, bardzo przydatne pytania:

Czy jest problem? Co jest największą bolączką?  Jakie są zagrożenia nierozwiązania problemu ? Jakie jest prawdopodobieństwo takiego zagrożenia? Jakie działania zlikwidują problem? Jakie są najgorsze konsekwencje i największe korzyści z podjętego (lub niepodjętego) działania? Czy ryzyko działania są do zaakceptowania? i.t.d

 

 

„Oczy tygrysa”- NBIA – neurodegeneracja mózgu

Dzisiaj (30.11.2019) w „Dzień dobry TVN” rozmawiano na temat problemów polskich chorych na chorobę zwyrodnieniową układu nerwowego związaną z odkładaniem żelaza w mózgu (NBIA – Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation: postacie: PKAN i MPA).

NBIA jest rzadką chorobą. (Nie znam ilości pacjentów. Prawdopodobnie najwięcej, bo 90 – takich chorych jest w Polsce). ” Prowadzą stronę na Facebooku „Żelazny rycerz”

„Jest jedną z częstszych i najcięższych chorób układu pozapiramidowego u dzieci i młodzieży, uwarunkowaną genetycznie.”

Polecam artykuł :Choroba zwyrodnieniowa układu nerwowego związana z odkładaniem żelaza w mózgu NBIA – Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation: postacie: PKAN i MPAN Objawy kliniczne, przyczyny i leczenie. (dawniej choroba Hallervordena-Spatza)
Tomasz Kmieć, Elżbieta Jurkiewicz, Barbara Chipczyńska, Barbara Łojszczyk, Monika Hartig, Arcangela Iuso, Holger Prokisch, Thomas Meitinger
Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
Institute of Human Genetics, Monachium”

Postacie;

1.Choroba zwyrodnieniowa układu nerwowego z odkładaniem żelaza w mózgu związana z kinezą pantotenową PKAN – NBIA typ1 (PKAN – panthotenate kinase associated neurodegeneration)

„Dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. W 1996r. udało się zmapować gen na chromosomie 20p12.3-p13, następnie w 2001r. znaleźć produkt genu i mutację dla kinezy pantotenowej PANK2 dla NBIA typu 1 – PKAN. Badania molekularne potwierdzają obecność mutacji na dwóch allelach dla kinezy pantotenowej 2 (PANK2) genu na chromosomie 20p13p-p12.3 u wszystkich chorych w tej postaci choroby.”

Objawy:

„W zależności od wieku zachorowania, przebiegu klinicznego i obecności mutacji PANK2 wyszczególniono postać dziecięcą typu 1, z objawami pojawiającymi się przed 10 rż., która ma dwie formy kliniczne. Pierwsza z nich rozpoczyna się w 1-2 rż, dominują objawy sztywności mięśniowej, dystonii uogólnionej z torsyjnym ustawieniem stóp i rąk, objawy dystonii ustno-żuchwowo-krtaniowej, występują ponadto rzekome przykurcze mięśniowe, objawy parkinsonizmu, nasilone odgięcie tułowia ku tyłowi, które utrudnia oddychanie i odżywianie, dysartria, dysfagia. Stwierdza się postępujące zwyrodnienie siatkówki, obecność akantocytów we krwi obwodowej. Przebieg jest szybki i dość ciężki.
Druga forma dziecięca charakteryzuje się nieco późniejszym zachorowaniem po 5 rż, i wolniejszym przebiegiem. Objawy kliniczne są podobne, ale bardziej zróżnicowane, dominuje dystonia uogólniona, hiperkinezy, dystonia ustno-żuchwowa, dysfagia, dyzartria, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, stopniowe pogorszenie funkcji poznawczych.
Zgon następuje po 3 do 10 lat od zachorowania. Choroba występuje jednakowo często u chłopców i dziewczynek. W 2/3 polskiej populacji występuje wybiórcza mutacja c.573delC/p.S191RfX13.”

2. Choroba zwyrodnieniowa układu nerwowego z odkładaniem żelaza w mózgu związana z białkiem błony mitochodrialnej MPAN-NBIA typ 4
(MPAN –Mitochondrial Protein Associated Neurodegeneration)
Choroba rozpoczyna się najczęściej między 4 a 12 rż postępującym niedowładem spastycznym kończyn dolnych, zaburzeniami chodu i coraz częstszymi upadkami. W badaniu stwierdza się objawy piramidowe, wygórowane odruchy ścięgniste, objaw Babińskiego, grzbietowe ustawienie palucha obu stóp, klonus rzepki i stopy, narastający przykurcz w stawie skokowym obustronnie, pogłębiającą się dystonię stóp. Łagodna dystonia dotyczy obu rąk, polega na pogorszeniu pisma, aż do zupełnej utraty tej funkcji, pojawiają się zaburzenia artykulacji, mowa staje się szybka, niewyraźna i cicha. Narastają różnego stopnia zaburzenia zachowania, agresja, złośliwość, obniżają się funkcje poznawcze i narastają trudności szkolne, co jest typowe dla większości chorych. U prawie wszystkich pacjentów występuje zanik nerwu wzrokowego, bez cech retinopatii. U niektórych pacjentów stopniowo pojawiają się cechy neuropatii ruchowej aksonalnej (zaniki mięśni kłębu i kłębika, zaniki mięśni łydek, osłabienie siły mięśniowej). Po 18 rż dochodzi do zaniku funkcji samodzielnego chodu. W badaniu MR mózgu stwierdza się zmiany hipointensywne w sekwencji T2-zależnej w obrębie gałki bladej i w istocie czarne.

Jedną z charakterystycznych cech radiologicznych jest obraz „Oczu tygrysa”

Potwierdzenie rozpoznania tej postaci NBIA można uzyskać poprzez badanie molekularne, potwierdzające obecność nowo odkrytej w 2009r mutacji w polskiej rodzinie c.204_214del11,p.Gly69ArgfsX10, w genie C19orf12 powodującej brak białka błony mitochondrialnej, biorącego udział w metabolizmie lipidów. Mutację tę wykryto także u kilkunastu innych pozostałych pacjentów z idiopatyczną, późną postacią NBIA. Nie znaleziono dotąd skutecznego leczenia farmakologicznego. Podawanie leków obniżających napięcie mięśniowe może pogarszać sprawność chodzenia i powodować częstsze upadki. Nadal wiąże się nadzieje w podawaniu środka chelatującego żelazo”.

Gdzie zrobić badania i ile kosztują?

Np. Genomics. wasaw

Polecam świetną (pełną)  prezentację na temat tej choroby: PKAN i MPAN NBIA : Choroba neurozwyrodnieniowa z odkładaniem  żelaza w mózgu.(wcześniej choroba Hallervordena-Spatza) – Tomasz Kmieć – Klinika Neurologii Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka
Warszawa

 

 

Borelioza – test Western Blot KKI

W ostatnim czasie u moich pacjentów udało się zdiagnozować kilka chorób odkleszczowych. Niedawno opisywałem przypadek babeszjozy. Wczoraj otrzymałem list z podziękowaniami za pomoc w rozpoznaniu choroby od córki pacjentki. U chorej  podejrzewałem neuroboreliozę i toksoplazmozę. Okazało się, że pomimo ujemnych testów serologicznych w kierunku boreliozy chorobę można było rozpoznać u seronegatywnej pacjentki dzięki testowi Western Blot KKI (wyrazy szacunku dla konsultującego lekarza chorób zakaźnych). Toksoplazmoza (czy od tego samego kleszcza?) także wysokie miano przeciwciał. (problem w tym, ze w kraju nie ma skutecznych leków – trzeba sprowadzać m.in. z Japonii).

Tak wygląda wynik dodatniego testu KKI wykonanego w laboratorium Diagnostyka

Pisząc ten post opieram się m. in na świetnym referacie dr hab. n.med. Tomasza Wielkoszyńskiego ( prof. nadzwyczajny WSPS)  przedstawię kilka danych na temat chorób przenoszonych przez kleszcze oraz metod stosowanych we współczesnej diagnostyce boreliozy. Szczególną uwagę zwracam na wielka przydatność nowych testów w tym Western Blot KKI (krążących kompleksów immunologicznych) pozwalający na wykrywanie chorych na boreliozę, których nie można zdiagnozować dotychczas używanymi testami immunologicznymi.

Borelioza ma wiele „masek” klinicznych, na początkowym etapie po ugryzieniu przez kleszcze istnieją trudności w ustaleniu rozpoznania (brak przeciwciał, możliwość wykrycia krętków we krwi – spirochetemia i badanie PCR).

W „oknie” diagnostycznym na początku pojawia się rumień wędrujący- bardzo przydatny objaw chorobowy

June Morrison C et al. J Am Board Fam Med 2009;22:

 

Choroby przenoszone przez kleszcze:

30 chorób bakteryjnych powodowanych przez ok. 120 gatunków bakterii

15 chorób wirusowych – 100 gatunków wirusów

choroby pasożytnicze (babesioza, toksoplazmoza, filariozy)

 

Występowanie patogenów u kleszczy Ixodes ricinus w Polsce

* 33% (0-58% kleszczy jest zakażonych co najmniej jednym genogatunkiem Borelia burgddorferi:

47,1% B. afezeli

-39,2% B.sensu stricto

-33,3% B. garini

Obecne są także B. Valaisiana i B. lusitaniae

Inne choroby przenoszone przez kleszcze w Polsce

  • 19,2% Ixodes ricinus zakażonych Anaplasma phagocytophilum (samice 21-48%, samce 4-9%);(ludzka analpazmoza (erlichioza) granulocytarna i monocytarna (HGE i HME)
  • 56% zakażonych Bartonella sp.;
  • 2,4-13,3% zarażonych Babesia microti (Ixodes trianguliceps, I. ricinus)
  • Do 55% zakażonych Rikettsia sp.;
  • <1% kleszczy zakażonych TBEV (kleszczowe zapalenie mózgu)
  • Przypadki występowania Francisella tularenis, Coxiella burnetii, Brucella abortus (i Brucella melitensis, B. suis), Tularemia

* Zróżnicowanie geograficzne na obszarze Polski: od 6,5 do 37,5%

  • Inne patogeny (w tym zagraniczne): Leptospirozy (L. interrogans), Jersinioza (Yesrhinia enterocolica, Y. pseudotuberculosis), zakażenia mykoplazmowe (M. fermentans, M. penetrans, M. prium, i inne), wirusowe zapalenie mózgu (rosyjskie, wczesnoletnie kleszczowe zapalenie mózgu, japońskie zapalenie mózgu), kleszczowa gorączka Kolorado (coltvirus),  kleszczowe gorączki krwotoczne (krymsko-kongijska GK, omska GK, gorączka lasu Kyasanur), Cytauksozoonoza (Cytauxoon felis), toksoplazmoza (Toxoplsama gondi)

Gatunki boreliozy – to 21 jeden rodzajów (Patogenne to B. burgdorferi, B. garinii, B. afzelii, B. Lusitaniae, B. Valaisiana, B. bissettia, B. spielmanii, B. kurtenbachii, B. Bavariensis

Krętki z grupy gorączek powrotnych przenoszone przez kleszcze chorobotwórcze dla człowieka : Borrelia hermsii, Borrelia  turicatae, Borelia miyamoti – nowy czynnik etiologiczny seronegatywnej boreliozy – USA i Europai Azja – ok. 15% zakażonych kleszczy – neuroboreliozy

Problemem w obiektywnej ocenie statysty chorób odkleszczowych jest brak danych.

Ile osób zostało pogryzionych przez kleszcze – tego się nie ewidencjonuje)?

Ile osób ma choroby odkleszczowe? (jeżeli się bada to najczęściej boreliozę)

Skąd pochodził kleszcz? (z kraju, cz z zagranicy)?

Jeśli borelioza – to jaki gatunek?

W jakiej fazie boreliozy jest dany pacjent (ile czasu minęło od pierwszego ukąszenia, czy później były inne kleszcze)?

Czy pacjent nie ma zaburzeń układu odpornościowego (czy wytworzy przeciwciała, lub można wykonać test np. LTT)

Czy i jakie testy wykonać, czy są obecne przeciwciała? Jaka jest wiarygodność testu (specyficzność, czułość, ranga laboratorium).

Czy brak przeciwciał oznacza, że pacjent nie ma boreliozy?

Podobno około 30-40% pacjentów z późną boreliozą nie ma  przeciwciał p-ko boreliozie wykrywanych standardowymi metodami.

 

Czy wykonanie najnowszych testów wykryje chorobę?

(PCR genetyczne – bardzo dobre badanie, ale w zależności od fazy zakażenia i materiału dostarczonego do badań,

Western-bolot KKI – wykrywa u 60-70% pacjentów, u których był dodatni wywiad o ukąszeniu kleszcza, a nieobecne są typowe przeciwciała w metodzie ELISA i Western blot – czyli u tych z 30-40% opisanych powyżej. Natomiast w grupie z późną boreliozą i brakiem przeciwciał rozpoznawalnośc sięga 80% )

Metody diagnostyczne w boreliozie

  • Hodowla krętka B. burgdorferi
  • Metody bezpośrednie – wykrywanie DNA i antygenów krętkowych oraz techniki mikroskopowe (badania histopatologiczne0
  • Metody pośrednie – serologiczne – wykrywanie przeciwciał przeciwkrętkowych – metody ELISA i immunoblot
  • Metody pośrednie – ocena swoistej odpowiedzi komórkowej limfocytów T (LTT, MELISA, EliSpot, IGRA=Inteferon Gamma Relase Assay, cytometryczna ocena subpopulacji limfocytów NK CD57/CD3 – obniżenie specyficzne dla boreliozy – do oceny skuteczności leczenia)
  • Inne metody laboratoryjne

Strategia diagnostyczna w przypadku podejrzenia boreliozy

  1. Wykonanie badania metodą ELISA lub równoważną (CLIA, IIF..)
  2. W przypadku dodatnich testów ELISA – potwierdzenie metodą immublot (Western-blot)

Może być niewystarczające w sero-negatywnych zakażonych pacjentów (badań serologicznych nie wykonywać do 6 tygodni – okno serologiczne)

Pułapki diagnostyczne w boreliozie

  • Okno serologiczne (4-6 tygodni od zakażenia0
  • Kompartmentyzacja odpowiedzi immunologicznej -> borelioza „seronegatywna”
  • Specyficzność testów immunologicznych
  • Przedłużająca się („przetrwała”) produkcja przeciwciał
  • Inne gatunki/serotypy krętków
  • Zakażenia krętkami z grupy gorączek powrotnych
  • Reakcje krzyżowe i koinfekcje odkleszczowe
  • Problem międzylaboratoryjnej porównywalności wyników i standaryzacji testów
  • Brak jednolitych zasad interpretacji wyników testów immublot
  • BADANIA PCR
  • Przewaga rtPCR nad standardową metodą PCR (czułość, wrażliwość na zanieczyszczenia i * interferencje, możliwość oceny ilościowej)
  • Materiał do badań metodą PCR
  • – bioptaty skóry (czułość: 50-70%
  • – Płyn mózgowo-rdzeniowy (czułość 10-30%
  • krew (czułość <10%)TYLKO!!
  • Bioptaty ściany pęcherza moczowego
  • Mocz (wykluczyć inhibitory reakcji PCR!)

PCR  stosowana szczególnie w świeżych zakażeniach (okno serologiczne, gdy we krwi występuje jeszcze duża liczba krętków – gdy nie ma jeszcze cech immunologicznych zakażenia). Później pmr  i z tkanek.

 

Krążące kompleksy immunologiczne (KKI) (ang, CIC) – Metodyka

„Przeciwciała przeciwkrętkowe związane in vivo z antygenami krętka B. burgdorferi -> niewykrywalne standardowymi metodami serologicznymi (ELISA/immublot)

Etapy badania:

  • Izolacja KKI z surowic przez precypitację roztworem glikolu polietylenowego (PEG 6000);
  • Dysocjacja kompleksów (uwolnienie przeciwciał) w kwaśnym lub zasadowym środowisku;
  • Wykrycie uwolnionych przeciwciał metodą ELISA lub immublot.

Badanie KKI potwierdza podejrzenie boreliozy w 60-70% przypadków „seronegatywnej” boreliozy!!.”

Miąskiewicz K, Walczak E, Roguska K, Ząbek Jakub (Zakład Mikrobiologii i Serologii Instytutu Reumatologii w Warszawie)  „Fałszywie ujemne wyniki testów serologicznych w kierunku Borrelia burgdorferi jako efekt kompleksemii w przebiegu choroby z Lyme”. Forum Medycyny Rodzinnej 5: 336–344

Propozycja nowego podejścia metodycznego i interpretacji wyników oznaczeń przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi – analiza składu przeciwciałowego krążących kompleksów immunologicznych” – Karolina Miąskiewicz, Ewa Walczak,Katarzyna Roguska, Jacek Noworyta, Maria Brasse-Rumin, Elwira Biernacka, Marta Legatowicz-Koprowska, Agnieszka Palacz, Paweł Lewandowski, Jakub Ząbek Reumatologia 2011; 49, 5: 328–334.

Jak opisują wykonywane przez siebie polskie laboratoria. Ceny badań od 250 do około 400 (jeśli rozbijane sa na IgM i IgG)

ALAB

Krążące kompleksy immunologiczne (KKI) anty Borrelia burgdorferi IgG met. immunoblot

„Kiedy i w jakim celu

  • Badanie wykonuje się w celu uzupełnienia diagnostyki boreliozy. Pomimo szerokiego spektrum badań laboratoryjnych diagnostyka tej choroby ciągle jest trudna i możemy spotkać się z wynikami zarówno fałszywie dodatnimi, jak i fałszywie ujemnymi.KKI zawierające przeciwciała przeciwko Borrelia burgdorferi jest badaniem uzupełniającym w przypadku trudności diagnostycznych.Pacjenci wykazujący objaw zakażenia krętkiem borelii, u których nie wykryto przeciwciał standardowymi technikami serologicznymi.

    Polskie badania wskazują, ze krążące kompleksy immunologiczne w borelioze wykrywane są nawet w 80 % surowic pacjentów, podjerzanych o zakażenie z negatywnymi wynikami testów ELISA i Westernblot. Fałszywie ujemne wyniki oznaczania przeciwciał mogą być spowodowane tym, że krążące przeciwciała zostały związane przez antygeny ( prawdopodobnie bakteryjne) i utworzyły krążące kompleksy immunologiczne.

  • Charakterystyka badania

    Badanie wykonuje się z surowicy. Nie wymaga specjalnego przygotowania.

    Jeśli chcielibyście się Państwo dowiedzieć więcej na temat diagnostyki boreliozy i dlaczego jest ona taka trudna zapraszamy do wysłuchania webinarium, które prowadził prof. T. Wielkoszyński” „Krętek boreliozy – inteligentna bakteria” – prof. T. Wilkoszyński – (Uwaga -dobra jakość dźwięku także przy prędkości 1,5 – czas 2 godziny)

Diagnostyka (diag.pl)

Borrelia burgdorferi-rozbicie krążących kompleksów immunologicznych (KKI) western-blot IgM IgG

„Badanie wykonywane w podejrzeniu boreliozy w przypadku, gdy pomiary stężenia specyficznych dla Borrelia burgdorferi (B. burgdorferi) IgG i IgM dały wyniki ujemne.
Powstawanie kompleksów immunologicznych (KKI): przeciwciał IgM i IgG z macierzystymi dla nich antygenami krętka B. burgdorferi jest jedną z przyczyn fałszywie ujemnych wyników testów określających serokonwersję u zakażonych osób. Powodem zaniżenia wyników jest ograniczona dostępność specyficznych przeciwciał uwięzionych w KKI dla odczynników testów immunochemicznych. Tworzenie KKI jest szczególnie nasilone w obecności nadmiaru antygenów krętka, co, jak się sugeruje, zawiązane jest z aktywną postacią choroby. Oznaczenie specyficzności przeciwciał generowanych w trakcie zakażenia B. burgdorferi staje się możliwe po ich uwolnieniu z KKI i zastosowanie metody immunoblotu.
Metoda pozwala na wyłączne oznaczenie przeciwciał uwolnionych z kompleksu z antygenem Oznaczane są przeciwciała IgG specyficzne dla składników antygenowych B. burgdorferi: p100, VisE, p58, p41, p39, OspA, OspC, p18 oraz przeciwciała IgM specyficzne dla: p100, VisE, p58, p41, p39, OspA, OspC, p18.”

 

Centrum Badań DNA

Borrelia burgdorferi (borelioza) – rozbicie krążących kompleksów immunologicznych (KKI), Western blot klasy IgM i IgG-Prof.Ząbek

„Występowanie kompleksów immunologicznych IgM i IgG podczas ekspozycji na antygeny Borrelia burgdorferi jest zjawiskiem naturalnym dla przeciwciał klasy IgG. Może to jednak stanowić przyczynę wyników fałszywie negatywnych u osób zakażonych, ze względu na słaby dostęp przeciwciał związanych w kompleksy immunologiczne dla testów serologicznych. KKI są tworzone szczególnie w obecności nadmiaru antygenu i przemawiają za aktywną postacią choroby.

Kompleksy immunologiczne. nie są wykrywane ani w testach przystosowanych do wykrywania przeciwciał, ani w testach wykrywających antygeny, co prowadzi do sytuacji, że u zakażonej osoby uzyskujemy negatywne wyniki badań diagnostycznych. Badania naukowe wskazują, że krążące kompleksy immunologiczne w boreliozie wykrywane są nawet w 80% próbek surowic pacjentów podejrzanych o zakażenie,  a u 30-40% pacjentów z przewlekłą boreliozą brak jest zupełnie przeciwciał. Uniemożliwia to wykrycie ich standardowymi technikami serologicznymi ( testem ELISA).

Badanie z rozbiciem KKI zgodnie z metodą opracowaną przez Prof. Ząbka, wykonywane jest z surowicy, z której, za pomocą specjalnych technik izoluje a następnie rozbiją się krążące kompleksy immunologiczne (KKI). Kolejnym etapem badania jest wykrycie uwolnionych z kompleksów immunologicznych przeciwciał przeciwkrętkowych. Do detekcji uwolnionych przeciwciał stosowane mogą być zarówno technika ELISA, jak i Western-Blot.

Oznaczenie obecności przeciwciał po rozbiciu kompleksów immunologicznych pozwala na bardziej efektywne przeprowadzenie testu western blot klasy IgM i IgG wykazanie aktywnej boreliozy. Należy jednak zaznaczyć, iż ta metoda pozwala na oznaczenie tylko przeciwciał, które były związane z antygenem. Dlatego badanie to zalecane jest szczególnie dla pacjentów z potwierdzonymi negatywnymi wynikami.

Materiał do badań: osocze, surowica
Sposób przesyłania: temp. 4-8°C”

 

Zespół cieśni nadgarstka i anastomoza Martin-Gruber

W dzisiejszych czasach wielogodzinnej pracy przy komputerze często dochodzi do uciążliwych mrowień, drętwień lub zaburzeń czucia paców rąk. Jedną z szerzej znanych chorób, które za to odpowiadają jest zespół cieśni nadgarstka. Występuje on z częstością 50 chorych na 1000 osób w populacji.

Niedawno trafiła do mnie młoda polska pacjentka z podobnymi objawami, jednak z zupełnie inną mało znana chorobą. Rozpoznanie na podstawie badania EMG brzmiało: anastomoza Martin-Grubera. Okazuje się jednak, ze choroba może dotyczyć nawet 22% populacji. Polega ona na połączeniach włókien nerwu pośrodkowego z nerwem łokciowym na przedramieniu.

źródło: Martin Gruber Anastomosis – Everything You Need To Know – Dr. Nabil Ebraheim

Takich anomalii na przedramieniu może być więcej – opisuje je m.in, na Facebooku

Dry Needling Polska  link

Te choroby należy brać pod uwagę w czasie diagnostyki bólów ręki. Większym problemem będzie postawienie takiego rozpoznania, oraz znalezienia miejsca połączenia i usunięcia nieprawidłowych połączeń nerwowych. Pamietajmy więc – drętwienia ręki, bez zmian w USG – to nie koniec diagnostyki. Należy szukać innych przyczyn – naczyniowych, oraz w przebiegu nerwów.

USG jako metoda leczenia kamicy cewkowej?

Kamienie nerkowe wydalane są trudniej przez mężczyzn miedzy innymi ze względu na dłuższy odcinek cewki moczowej i jej fizjologiczne zakrzywienia oraz przechodzenie cewki przez gruczoł krokowy. (Cewka kobieca 3-5 cm, męska 15-20 cm).

Należy także pamiętać, że kamienie nerkowe są zbudowane z drobnych kryształów   układających się czasami jak kolce na kasztanie.

źródło Kasztanowiec pospolity – Wikipedia, wolna encyklopedia

źródło kamień nerkowy File:Kidney stone 01.JPG – Wikimedia Commons

Wykrycie kamienia w układzie moczowym możliwe jest dzięki badaniu USG (niestety metoda ma zwoje ograniczenia w przypadku kamieni w moczowodzie i cewce moczowej.

W ostatnim czasie zgłosiło się do mnie dwoje pacjentów z trudną do ustalenia przyczyną bólów podbrzusza połączonymi z objawami częstego oddawania moczu. Jedną z tych osób była młoda pacjentka z ościennego miasta wojewódzkiego. Bóle w podbrzuszu utrzymywały się od miesiąca. Nie pozwalały normalnie pracować. Wykonywano USG, konsultowana przez urologa i ginekologów.  Bez większych odchyleń w badaniu ogólnym moczu (około 5 świeżych krwinek czerwonych w p.w.). Przyczyny nie ustalono. Podczas mojego badania USG zaobserwowałem w okolicy pęcherza niewielki obszar hiperechogeniczny (około 2 mm). Poprosiłem o konsultacje kolegę radiologa i zaleciłem badanie z pełnym pęcherzem moczowym + leki rozkurczowe. W czasie badania – podczas ucisku głowicą na pęcherz nagle pacjentka musiała udać się do toalety, gdzie poczuła jak wydala kamień moczowy. Bóle natychmiast ustąpiły.

Jak widać czasem ucisk głowica aparatu USG można „wyleczyć” kamice cewki moczowej. 🙂

Podobnie spektakularny efekt można uzyskać po zwiadowczym wprowadzeniu cewnika do cewki moczowej (poruszenie wbitego w cewkę kamienia umożliwia jego wydalenie  (cewnik zadziała jak wycior karabinowy – takie  pierwsze skojarzenia nasuwa się byłemu żołnierzowi, który nie raz musiał czyścić swoja broń 🙂 )

Crowdsourcing a konsylium24.pl

Dzisiaj jest 11 listopada 2019.  Może rocznica dni niepodległości Polski będzie dobrym znakiem dla mojej propozycji niestandardowego diagnozowania pacjentów w Polsce.

W dniu dzisiejszym utworzyłem post, do którego link umieściłem na portalu dla lekarzy konsylium24.pl.  „Crowdsourcing w medycynie – konsylium24.pl a dr Mamczur

Szanowne Koleżanki i Koledzy.

Zwracam się do Państwa z prośba o ocenę przydatności i sposobu praktycznego wykorzystania internetowego crowdsourcingu lekarzy i pacjentów w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych w Polsce. W ramach portalu konsylium24.pl od lat lekarze doradzają lekarzom w sprawie problematycznych pacjentów. Sam kilkukrotnie angażowałem się w diagnozowanie pacjentów z forum. Brakowało mi jednak systemowego podejścia portalu do takich chorych. W ten proces diagnostyczny nie są zaangażowane osoby spoza naszego zawodu. Pacjenci pomagają sobie wzajemnie poprzez grupy wsparcia na forach internetowych  i portalach zakładanych przez chorujących na dane schorzenie oraz korzystając z porad „Doktora Google”. W przypadku chorób interdyscyplinarnych (np. u jednego chorego pojawiają się równocześnie objawy dermatologiczne, kardiologiczne, nefrologiczne -jak  SLE) bywają problemy z ustaleniem rozpoznania przez jednego specjalistę. W dzisiejszej dobie „-LOGÓW” (tj. np. nefro-logów, kardio-logów, neuro-logów) i procedurach NFZ droga do rozpoznania bywa bardzo trudna. Pacjent miesiącami chodzi od specjalisty do specjalisty. Nie rozwiązują też systemowo tego problemu niedoinwestowane Centra Chorób Rzadkich (kolejka około 6 miesięcy) – ukierunkowane na zaburzenia metaboliczne i genetyczne. Wykorzystanie nowych technologii teleinformatycznych (telemedycyna, portali dedykowanych trudnym przypadkom chorobowym) oraz międzynarodowej społeczności internetowej może zwiększyć szansę tych chorych na postawienie właściwej diagnozy. Pozwala „wyjąć z pudełka” pacjenta pod tytułem np. „chory dermatologiczny” i postawić mu interdyscyplinarne rozpoznanie.

Do podjęcia tego tematu zainspirował mnie dokumentalny serial filmowy na Netflix pt.  „Szukając diagnozy”, w którym pokazano pracę prof. dr Lisy Sanders z Uniwersytetu Yale w USA. Pani profesor od 15 lat prowadzi rubrykę w New York Times „Diagnosis”, w której opisuje trudne przypadki chorobowe oraz sposoby ustalenia rozpoznania. Od 2010 roku redakcja zdecydowała się na stworzenie możliwości sugerowania rozpoznania choroby przez społeczność czytelników gazety, nie zawężając tej grupy jej tylko do lekarzy. Sięgnięto po doświadczenia wszystkich ludzi –  lekarzy, pasjonatów medycyny, pacjentów i ich rodzin. Można było w ten sposób znaleźć np. pacjentów z mutacjami genów na drugim końcu świata i stworzyć warunki do opłacalności stworzenia leku dla pacjentów z unikatowa mutacją.

Szerzej piszę na ten temat w poście na moim blogu pt. „Crowdsourcing w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych” .

Ponieważ od wielu lat pasjonuje mnie diagnostyka trudnych interdyscyplinarnych przypadków chorobowych od 2011 roku prowadzę blog „Dariusz Mamczur Trudne przypadki medyczne” i fanpage na Facebooku. Trafiają do mnie pacjenci z takimi problemami. Jest to bardzo trudna i czasami benedyktyńska praca. Niestety, pomimo przeanalizowania i diagnozowania  dziesiątek jednostek chorobowych często nie udaje mi się ustalić rozpoznania. (Dla oceny stopnia trudności -w NIH program chorób niezdiagnozowanych w USA udaje się postawić takie rozpoznanie dla około 10-30% wyselekcjonowanych chorych). Nie wystarczają  komputerowe bazy diagnostyczne. Ponadto, pacjenci nie mają siły na wykonanie wszystkich zleconych badań i często brakuje im środków pieniężnych na prywatna diagnostykę. NFZ – nie bardzo się kwapi do finansowania niestandardowych badań. jednak praca poza systemem NFZ pozwala mi nieskrępowanie skierować pacjenta do każdej placówki diagnostycznej w kraju i zagranicą). Ograniczeniem są tylko środki finansowe pacjenta.. Bywa, że zabraknie pomysłów na rozpoznanie. Wszystkie zlecone badania wychodzą ujemnie. Pozostają wówczas konsultacje off line – ale to trwa długo i dużo kosztuje.

Dlatego będę próbował wdrożyć system crowdsourcingu (przy pełnym zachowaniu tajemnicy i etyki lekarskie oraz wszechobecnego RODO) w ramach mojego bloga i praktyki lekarskie. Będę opisywał za zgodą chorych ich przypadki oraz postępy – lub brak stawiania rozpoznania. Chciałbym, aby jedna z opcji była możliwość zasięgnięcia Państwa opinii na Konsylium24.

Będę wdzięczny za wszystkie uwagi, pomysły, zauważane zagrożenia, które mogą się pojawić podczas realizacji tego pomysłu. Widzę duży potencjał dla synergistycznej pracy społeczności lekarzy i pacjentów (2+2 to więcej niż 4), świetny materiał edukacyjny dla studentów i lekarzy. Na blogu mogę podawać nazwisko konsultanta z adresem jego prywatnej praktyki – w przypadku prawidłowej diagnozy może to dać lekarzowi satysfakcję oraz efekt prestiżowy i marketingowy. W przeciwieństwie do konsylium24.pl lekarz ratujący życie może nie być ananimowy dla pacjenta.

Takie podejście diagnostyczne jest alternatywą dla sztucznej inteligencji, która na tym etapie jeszcze musi się wiele nauczyć, aby nas bezpiecznie zastąpić :). Chociaż już dzisiaj bez komputerów nie jesteśmy samodzielnie zarządzać „big data” danych medycznych.

Nie widzę przeszkód do powielania tego pomysłu przez innych lekarzy dla dobra swoich pacjentów, choć jak wcześniej zaznaczyłem jest  to ciężki kawałek chleba i  bez możliwości dania pacjentowi gwarancji, że osiągnie się sukces diagnostyczny. Praca, która wymaga wiele pokory od osoby, która ja wykonuje.

Z wyrazami szacunku

dr n.med Dariusz Mamczur”

 

Przewlekłe stany podgorączkowe-Babeszjoza?

Mężczyzna 29 lat z terenu województwa zachodniopomorskiego cierpi z powodu stanów podgorączkowych (37,5oC) i napadów gorączkowych do 39oC. Ponieważ w wymazach z jamy ustnej stwierdzono Actynomyces lekarze z Ośrodka Chorób Rzadkich w Krakowie sugerowali promienicę. Za rozpoznaniem mogło też przemawiać pojawianie się guzków (bez przetok) na prawej małżowinie usznej. Wykonane badania histopatologiczne wycinków z małżowiny nie wykryły promieniowców. Pacjent dotychczas był leczony różnymi antybiotykami o szerokim spektrum. Niewielka poprawa (przejściowa) była po doksycyklinie. Nie pomogło też usunięcie torbieli śródpiersia, migdałków podniebiennych oraz usunięcie trzech zębów.

Zleciłem rozszerzoną diagnostykę obejmująca choroby zakaźne i pasożytnicze, autoimmunologiczne, toksykologiczne, na tym etapie nie szukałem gorączek uwarunkowanych genetycznie.

W otrzymanych wynikach dodatnie (++) przeciwciała IgG Pneumocystis carini oraz w panelu infekcji odkleszczowych ujemne borelioza, bartonella, Ehrilicha, Anaplasma. Natomiast badając parazytemię w kierunku Babesia spp w preparacie mikroskopowym krwi (laboratorium Diagnostyka) stwierdzono:

Babesia spp. – parazytemia 4,1% wpw („Wynik – parazytemię podaje się jako procent krwinek zawierających pasożyty.”)

Ponadto „”W rozmazie krwinek czerwonych mikrocytoza, dość liczne sferocyty, nieliczne krwinki wygryzione”, pojedyncze „okularowe” Znaleziono struktury przypominające Bartonellę. W cytoplazmie granulocytów formy przypominające Anaplazmę. Zalecono badanie PCR.

Ponieważ wykonane wcześniej PCR Anaplazma oraz IgG, IgM Bartonella wyszły ujemnie – zostało różnicowanie w kierunku Babeszjozy. Zleciłem Babesia microti IgG jakościową metodą IIF. Zaleciłem konsultację z lekarzem chorób zakaźnych pod kątem ewentualnego leczenia babeszjozy i promienicy.

Dlaczego mogło nie być efektów po dotychczasowej terapii? Przebieg choroby u pacjenta był nietypowy (bez żółtaczki, bez niedokrwistości, małopłytkowości, eozynofilii, limfopenii,  nie było powiększenia wątroby i śledziony). Babeszjoza u ludzi jest bardzo rzadką chorobę. Ponieważ pacjent nie wyjeżdżał do krajów tropikalnych – nie wykonywano badań na pasożyty wewnątrzerotrocytarne. Nie zleca się rutynowo badania preparatów nieskrzepniętej krwi barwionych w kierunku babesia.  Babeszjoza u ludzi w Polsce jest niezwykle rzadka (szczegóły podaje poniżej)   Nie ma 100% pewności rozpoznanie babeszjozy na odstawie badania mikroskowego – dlatego zalecono badanie PCR) .Wykryte patogeny wymagają celowanego i dłuższego leczeniania. Pneumocystis joroveci (carini) leczy sie trimetoprimem z sulfametaksazolem (np. Baktrim), natomiast Babeszjoza wymaga leków przeciwpierwotniakowych, podobnych do stosowanych w malarii. podobnie jak w tamtej chorobie pasożyty niszczą krwinki czerwone i można je wykryć w preparacie krwi (twory gruszkowate) podaje się, że owalne pasożyty układają się w erytrocytach w kształcie krzyża maltańskiego.

(Wyszukane przez pinterest – autor nieznany)

Babeszjoza źródło Wikipedia- Babeszjoza psówBabeszjoza (dawniej piroplazmoza) jest chorobą odzwierzęca (Rezerwuarem pierwotniaków są zwierzęta domowe i dziko żyjące: gryzonie, bydło, psy i koty oraz niektóre ptaki,) przenoszona na człowieka przez kleszcze ixodes.  Nazywana jest „malarią północyBabeszjoza w Polsce – występuje głównie u zwierząt .Wg ESCCAP (Polska Rada Konsultacyjna Parazytoz Zwierząt Towarzyszących) – „Występowanie babeszjozy psów w Polsce związane jest z rozmieszczeniem wektora – kleszcza łąkowego, Dermacentor reticulatus. Ten przenosiciel Babesia canis występuje na znacznym obszarze Polski: w regionie północno-wschodnim (woj. podlaskie i lubelskie), centralnym (mazowieckie, łódzkie) oraz zachodnim (zachodniopomorskie, lubuskie, dolnośląskie).” Przypominam, że mój pacjent pochodzi z województwa zachodniopomorskiego. Babeszjoza u ludzi w Polsce jest chorobą niemiernie rzadką (być może też w powodu braku celowanych badań w jej kierunku. W artykule: „Babeszjoza u ludzi” Wioletta Rożej-Bielicka, Hanna Stypułkowska-Misiurewicz, Elżbieta Gołąb z PZH w PRZEGL EPIDEMIOL 2015; 69: 605 – 608 podano, w 2015 roku -” W Polsce
opisano dotychczas jeden przypadek zawleczonej z Brazylii objawowej babeszjozy B. microti (13) oraz kilka przypadków bezobjawowych (14).” Ciekawy wywiad w TVN z 2018 z prof. dr hab.n.med. Joanną Zajkowską z UM w Białymstoku, w którym podano informację o kilku opisanych przypadkach w Polsce. „ Babeszjoza u ludzi: co to za choroba i jakie daje objawy?

Artykuł – „Diagnostyka babeszjozy” Joanna Matowicka-Karna, Joanna Białas
Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2009 • Volume 45 • Number 2 • 175-177 napisany wew współpracy z Panem prof. Sławomirem Pancewiczem z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji w Białymstoku

Badanie PCR babeszjoza wykonuje Centrum badań DNA

Czytaj więcej na Zdrowie TVN: ” Babeszjoza u ludzi: co to za choroba i jakie daje objawy?”

„Choroba przypomina malarię, nieleczona może trwać kilka miesięcy[4]. W początkowej fazie choroby dominują objawy grypopodobne, pojawiają się gorączka, dreszcze, wzmożona potliwość, osłabienie, zmęczenie, bóle mięśniowo-stawowe, złe samopoczucie, niechęć do jedzenia, bóle głowy, ból brzucha, nudności i wymioty[6]. W badaniu palpacyjnym stwierdza się powiększenie wątroby i śledziony. W ciężkim przebiegu występują objawy związane z nasiloną hemolizą i uszkodzeniem wątroby. Wówczas rozwija się niedokrwistość hemolityczna i pojawia się żółtaczka. Niedokrwistość najczęściej pojawia się u chorych po splenektomii i u osób starszych[4]. Chorobę może wikłać ostra niewydolność nerek, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i wstrząs[1].”

 

 

Crowdsourcing w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych.

Od lat ludzie stosują różne narzędzie, które ułatwią im pracę; lub pozwolą zwiększyć efektywność swoich działań. W dzisiejszym biznesie często stosuje się pojęcie „lewarowania” – dźwigni –maszyn prostych, o której uczyliśmy się na zajęciach z fizyki)  w celu osiągnięcia większych zysków w krótszym czasie, mniejszym nakładem sił i środków (finansowych, informatycznych, zasobów ludzkich).

Powstanie Internetu pozwala zastosować tę zasadę w wielu dziedzinach życia.

Obecnie technologie zmierzają w kierunku sztucznej inteligencji.  Uczymy maszyny uczenia się, tak,  aby były mądrzejsze od nas. (Problem w tym, żeby nie stracić nad nimi kontroli). Na tym początkowym etapie możemy wykorzystywać automatycznie pozyskiwanie informacje ze światowych baz danych w technologii „big data”, ale też warto korzystać ze zbiorowej inteligencji ludzi (w tym przypadku mamy efekt synergii, gdzie  1+1>2, czyli to nie jest 2 tylko np. 3 i więcej – „w jedności siła”)  powinno się wykorzystywać. Moją propozycją do stworzenia alternatywnej sztucznej inteligencji (która, może być także „bezpiecznikiem bezpieczeństwa przed sztuczna inteligencją jest stworzenie dynamicznie tworzonej przez wszystkich ludzi globalnej mapy algorytmów. Pozwoli ona szybko wdrażać dokładnie przeanalizowane procedury  postępowania w różnych sytuacjach życiowych (szczególnie w tych, które wymagają podejmowania szybkich decyzji – np. reakcja na „zbuntowane” komputery-Si vis pacem, para bellum).

O przewadze grupy ludzi wiemy od dawna. Na tej zasadzie oparte jest np. wojsko, policja, spółki, korporacje, aparat państwowy. W nowoczesnym wydaniu mamy do czynienia z siła grupy np. w mediach społecznościowych (zarówno w akcjach charytatywnych, jak i w wojnach politycznych -np. w wyborach prezydenckich w USA).

Odmiana tego lewarowania siłą finansowania grupy jest w biznesie finansowanie społecznościowe crowdfunding, natomiast w dziedzinie wiedzy jest to Crowdsourcing.

  1. Konsultacje lekarskie.   W tradycyjnym modelu medycznym na małą skale stosuje się metodę konsultacji na raz przez kilku specjalistów (konsylium lekarskie – lekarz prosi innych lekarzy o pomoc). Model zakłada, że kilku fachowców w swej dziedzinie rozpatruje problem jednego pacjenta, korzystając z doświadczeń i wiedzy członków zespołu lekarskiego. Obecnie lekarze ci mogą dodatkowo wesprzeć się fachową wiedzą znajdującą się w Internecie (im jest łatwiej ocenić przydatność wyszukanych informacji w „Dr Google”). Internet pozwala także wykorzystać siłę społeczności z różnych miast i krajów – dzięki telemedycynie, ale także poprzez portale dla lekarzy, którzy proszą społeczność forum o pomoc w sprawie swoich pacjentów. Ponieważ jest to forma bezpłatna i ograniczona RODO i tajemnica lekarską – nie zawsze można dogłębnie przeanalizować problem chorego. Jednak często pojawiają się sugestie rozpoznań, o których lekarz prowadzący nie wiedział. Takie anonimowe (bez danych pacjentów) porady są udzielane mi.in. na portalu Konsylium 24

W USA działa sieć

The Undiagnosed Diseases Network (UDN) badania maukowe wspierane przez the National Institutes of Health Common Fund Jak widać na stronie UDN, zadanie nie jest łatwe. Z prawie 4 tysięcy zgłoszonych przypadków – rozpoznanie postawiono dotychczas tylko dla 353.

W tym samym ośrodku prowadzony jest Program Chorób Niezdiagnozowanych

The National Institutes of Health (NIH) Undiagnosed Diseases Program (UDP), który jest częścią  the Undiagnosed Disease Network (UDN), an NIH Common Fund initiative, który skupia się na najbardziej skomplikowanych przypadkach medycznych trafiających  do the NIH Clinical Center in Bethesda, Maryland. Był on zorganizowany przez the National Human Genome Research Institute (NHGRI), the NIH Office of Rare Diseases Research (ORDR) and the NIH Clinical Center.

GARD – Genetic and Rare Disease  Information Center

2. Grupy wsparcia pacjentów przez pacjentów w obrębie ich chorób – zakładane są fora dla poszczególnych jednostek chorobowych, fan page na Facebooku

3. Wykorzystanie crowdsourcingu przez lekarza to korzystanie z pomocy innych lekarzy, ale także osób nie będących personelem medycznym, w tym pacjentów i ich rodzin, pasjonatów medycyny (amatorów), a nawet lekarzy weterynarii.

Do grupy lekarzy korzystających ze wsparcia społeczności internetowej należy prof. dr Lisa Sanders z Yale. Od wielu lat pisała ona artykuły do New York Times Magazine w rubryce Diagnosis. Była też jednym z konsultantów serialu Dr House.

Pani profesor opisywała w swych felietonach trudności diagnostyczne, na jakie napotykali chorzy z nietypowymi, rzadkimi objawami lub chorobami. W 2010 doszła wraz z redakcją NYT, że trzeba przyjąć bardziej aktywną strategię pomocy tym chorym. Nie tylko opisywać ich problemy, ale poszukać w całym świecie wsparcia w ich procesie diagnostycznym. Postanowiono wykorzystać artykuły w NYT jako wstępny materiał do diagnostyki chorych. Selekcji przypadków dokonywała prof. Sanders. Po analizie dokumentacji medycznej wysyłano w świat artykuł i film pokazujący problemy pacjenta. Czytelnicy odpowiadali wysyłając własne nagrania do redakcji z proponowanymi rozpoznaniami chorób lub alternatywnych sposobów leczenia. Pacjenci mieli dostęp do tych nagrań (mogli więc samodzielnie poszukiwać swojego rozpoznania). Po żmudnej selekcji (czasem ponad tysiąc filmów) profesor typowała najbardziej pasujące dla danego chorego rozpoznania i włączano celowaną diagnostykę. Nie zawsze udawało się postawić diagnozę. Czasem sami chorzy mieli opory przed wykonywaniem badań (finansowe, psychiczne).

W USA pacjenci natrafiają często na to, że kraju w którym można wykonać sekwencjonowanie całego genomu, wielu pacjentów nie stać na podstawowe leczenie. Ubezpieczyciele nie chcą pokrywać  diagnostyki i leczenia chorób rzadkich. Wlokąca się latami diagnostyka kosztuje tysiące dolarów. Chorzy zaciągają pożyczki hipoteczne na ten cel, wielu staje się przez to bezdomnymi bankrutami. Lekarze nie maja też litości – pacjent nie zapłacił rachunku – otrzymuje pozew sądowy o zapłatę, mimo, że nie postawiono mu rozpoznania.

Wracając do prof. Sanders – w NYT uznano, że większą skuteczność prowadzonej akcji pomocy niezdiagnozowanym chromym może przynieść serial dokumentalny. We współpracy z siecią Netflix powstały więc filmy pt. „Szukają diagnozy”.

Lisa Sanders, M.D. -Recent and archived work by Lisa Sanders, M.D. for The New York Times

 

https://www.netflix.com/pl/title/80201543

Szukając diagnozy Netflix

 

 

 

 

 

 

Wprawdzie nie wszystkim film się podoba, ponieważ nie zagłębia się w szczegóły diagnostyczne, ale moim zdaniem nie oto w nim chodzi

np. Jakub Szczęsny – krytycznie o serialu

To mógł być dobry dokument medyczny. Ale jest… zbyt amerykański. „Szukając Diagnozy”

Dla mnie największą wartością jest nowatorskie podejście do rozwiązania problemów diagnostycznych niezdiagnozowanych pacjentów przy pomocy siły ludzi z całego świata. Na uznanie zasługuje także analityczne, wręcz detektywistyczne podejście do problemu, olbrzymie zaangażowanie fachowe i emocjonalne prof. Sanders, kolosalny nakład pracy jaki ona wykonała. Sam zajmuję się taką diagnostyką i wiem, że są to czasem dziesiątki godzin poświęcone na analizę problemu, korespondencje e-mail (zdarzało mi się do 300 e-maili z jednym pacjentem). Samo obejrzenie filmów od czytelników to dziesiątki godzin spędzonych przy komputerze. Tytaniczna praca. Wielki szacunek dla Pani profesor Sanders. 🙂

W serialu „Szukając diagnozy” pokazano kilka przykładu skutecznego działania społeczności internetowe.

W odcinku „Detektywistyczna robota” zaprezentowano 23 letnia pacjentkę z napadowymi bardzo silnymi bólami mięśni, czarnym kolorem moczu pojawiającym sięe po napadzie bólowym..  W USA nie potrafiono postawić rozpoznania. Po prezentacji jej przypadku przez prof. Sanders w NYT odezwali się lekarze z Włoch pracujący  w szpitalu im. Królowej Małgorzaty w Turynie na oddziale pediatrycznym. Profesor Marco Spada zaproponował bezpłatną diagnostykę pacjentki. Wykonane autorskie badania  w kierunku 100 wad metabolicznych nie wykryły przyczyny choroby. Zlecono sekwecjonowanie całego genomu. Po 2 miesiącach stwierdzono mutacje genetyczna powodującą niedobór palmitylotransferazy karnitynowej typu drugiego (CPT2)  (miopatia mitochondrialna związana z zaburzeniami kwasów tłuszczowych. Odstawienie kwasów tłuszczowych i zwiększenie węglowodanów spowodowało znaczną poprawę stanu zdrowia pacjentki. Co ciekawe – kilku czytelników artykułu wcześniej sugerowało tę chorobę. (W Polsce – badania tej mutacji wykonuje m.in. w Centrum Genetyki Medycznej Genesis). Polecam artykuł Miopatia w przebiegu niedoboru palmitylotransferazy karnityny II Marta Durka-Kêsy1, Adam Stępień, Kazimierz Tomczykiewicz, Anna Fidziańska, Irena Niebrój-Dobosz, Anna Pastuszak (Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie i Zakład Badawczo-Leczniczy Chorób Nerwowo-Mięśniowych, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN w Warszawie
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 6: 600-602)

W odcinku : „Szukając innych” udało się znaleźć drugiego pacjenta z mutacją KCNMA1 – zaburzenia kanału potasowego aż w Danii. Dziewczynka Kamiyah (co znaczy”jedna jedyna”) miała rozpoznaną tę mutację w NHI (niestety przez 2 lata nikt nie poinformował matki o tym wyniku – dzięki dr Sanders odszukano to badanie). Dziewczynka miała do 300 kilkusekundowych ataków padaczki i dyskinezy na dobę. Ponieważ dotychczas był to tylko problem czysto teoretyczny (badaniami zajmowała się prof. Andrea Meredith z Baltimore) udało się zainteresować firmę biotechnologiczną Q-State wytworzeniem leku dla tej dwójki dzieci. Dla jednej osoby byłoby to prawdopodobnie nieopłacalne.

Ciekawy problem poruszono w odcinku „Mądrość tłumu”. Były żołnierz, który brał udział w wojnie w Iraku w 1991 „Pustynna Burza”, po wielu latach nagle zaczął tracić pamięć, a w badaniach RM stwierdzano zmniejszanie się tkanki mózgowej.  Rodzina zadłużyła dom na leczenie pacjenta, była w krytycznej sytuacji, choremu nie przyznano świadczeń kombatanckich. Dzięki artykułowi czytelnicy poinformowali o podobnych objawach neurologicznych u weteranów z Iraku. Okazuje się, że jedna trzecia żołnierzy (tj około 200 tysięcy) cierpi na syndrom Operacja Pustynna Burza (objawia się to przewlekłym zmęczenie, depresja, kłopoty z koncentracją uwagi, bezsenność, zawroty głowy, przewlekły ból, zaburzenia przewodnictwa nerwowego, wzrost zachorowań na raka mózgu i płuc). Było to spowodowane obecnością w powietrzu obok baz wojskowych sarinu i cyklosarinu, który znalazł się w powietrzu po wysadzeniu magazynów z bronią i bunkrów rakietowych w Iraku.

O poszukiwaniu innej metody leczenia niż proponowanej przez kilku neurologów okaleczającej hemisferektomii opowiada odcinek „Drugie opinie”. Dziewczynka z zapaleniem mózgu typu Rassmusena. (postępujący zanik jednej półkuli mózgu, napady drgawkowe, porażenie połowicze). Dzięki społeczności pacjentkę przyjął neurochirurg dr Saadi Ghatal z Mount Sinai Hospital i zaproponował wszczepienie neurostymulatora do mózgu. Tak społeczność internetowa oszczędziła dziewczynce cierpień i paraliżu jednostronnego oraz ślepoty jednoocznej.

Myślę, że idea crowdsurcingu w medycynie zasługuje na popularyzację i na systemowe wsparcie rządowe.

 

 

 

 

 

TTP – ważny jest aktualny stan chorego! Badania sprzed miesiąca mogą uśpić czujność lekarzy!

Polskie przysłowie mówi „Co było a nie jest nie pisze się w rejestr„,

Zgodnie z definicją słownika  wsjp – oznacza to, że „nie należy żyć przeszłością, ale zajmować się sprawami dnia dzisiejszego, bo to, co było, nie jest ważne„. Można też tu zacytować słowa Heraklita – o braku stałości w świecie „Panta rhei” (wszystko płynie).

W medycynie powyższe stwierdzenie może być na wagę życia i śmierci. Odnosi się to między innymi do dynamiki przebiegu choroby oraz tego, czy występują dolegliwości, objawy chorobowe oraz zmiany w odchyleniach w badaniach dodatkowych. To co stwierdzano wczoraj (lub nawet przed kilkoma minutami) może być nieadekwatne do aktualnego stanu chorego i wymagać natychmiastowej interwencji. To, że wczoraj wielki autorytet medyczny na podstawie prawidłowych badań dodatkowych orzekł, że pacjent jest zdrowy, nie oznacza, że miał rację w kontekście dzisiejszego obrazu tej samej choroby. Nasz organizm nie uznaje autorytetów. Zmienia się co sekundę, wymyka się wielu utartym schematom. Dlatego ważny jest aktualny stan chorego i samopoczucie (wyniki mogły ulec zmianie, lub były fałszywie ujemne).

Pewne choroby przebiegają łagodnie i przewlekle, nie zagrażając życiu pacjenta. Jednak zdarzają się schorzenia przebiegające w sposób dynamiczny – PIORUNUJĄCY (bywa też, że skąpo-objawowo), które w ciągu minut lub kilku dni mogą doprowadzić do zgonu pacjenta.

Niektórzy mówią o nich „czerwone flagi” – tak oznacza się w diagnostyce różnicowej choroby, które należy wykluczyć w pierwszej kolejności, ponieważ mogą doprowadzić szybko do śmierci pacjenta lub nieodwracalnych powikłań zdrowotnych. Lekarze są wyczuleni np.  na zawał serca, zaburzenia rytmu serca, udary mózgu, masywne krwawienia, ciała obce w drogach oddechowych, zatrucia. Z tymi sytuacjami spotykają się często. O sukcesie terapeutycznym decydują dosłownie minuty.

Problem pojawia się z chorobami rzadkimi tj. takimi, które dotyczą mniej chorych niż 5 osób na 10 tys. osób populacji,  nie mówiąc o chorobach ultrarzadkich tj. mniej niż 1 chory na   50 tys. osób w populacji. (Polski Rejestr Wrodzonych Wad Rozwojowych Katedra i Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu).

Jednak największe kłopoty diagnostyczne pojawiają się w przypadku chorób z zakresu wąskich specjalizacji. Dotyczy to szczególnie chorób endokrynologicznych, onkologicznych oraz hematologicznych. W początkowych fazach pacjent mimo trwającej choroby może czuć się dobrze, nie mieć dolegliwości chorobowych, objawów w badaniu przedmiotowym oraz niewielkie odchylenia w badaniach dodatkowych. Potem nasilają się zmiany w morfologii krwi, szpiku, ale objawy są dyskretne. Po okresie przełomu i pojawieniu się objawów chorobowym – schorzenie może być już być bardzo zaawansowane – można przeoczyć najlepszy (rokujący wyleczenie) okres dla pacjenta.

Z taką chorobą prawdopodobnie ostatnio spotkałem się u mojej pacjentki (pisze prawdopodobnie ponieważ nie było sekcji, nie dysponuje także końcową dokumentacją szpitalną). Od pierwszej wizyty u mnie (dotychczas zdrowej pacjentki) do nagłej śmierci  upłynął zaledwie miesiąc.

Chorobą tą jest TTP (thrombotic trombocytopenic purpura) – Zakrzepowa plamica małopłytkowa.- zespół Moschcowitza – rocznie choruje około 4-6 mln ludzi na świecie (niektórzy podają, że rocznie odnotowuje się około 4–11/1 000 000 przypadków TTP. Wśród nich 95% stanowi postać nabyta, a tylko w 5% mamy do czynienia z postacią wrodzoną.(„Zakrzepowa plamica małopłytkowa – opis przypadku Krystyna Reichert , Magdalena Pikul , Małgorzata Kuca ) . „Jest to choroba, której istotą jest powstawanie zakrzepów w naczyniach włosowatych i drobnych tętniczkach, co prowadzi do wystąpienia typowej pentady objawów: małopłytkowości ze zużycia, niedokrwistości hemolitycznej mikroangiopatycznej, gorączki oraz cech uszkodzenia różnych narządów, głównie niewydolności nerek i zaburzeń neurologicznych. Schorzenie to zaliczane jest do grupy tzw. mikroangiopatii zakrzepowych. Wyróżniamy dwie główne postaci TTP – wrodzoną (rodzinną, dziedziczną, tzw. zespół Upshawa-Schulmana) – związaną z defektem genetycznym – oraz postać nabytą (idiopatyczną) związaną z wytwarzaniem autoprzeciwciał”. „W chwili obecnej przy zastosowaniu właściwej terapii śmiertelność wynosi około 10–20%, w przeszłości 90% przypadków kończyło się zgonem.”

(Thrombotic microangiopathy and associated renal disorders” Thomas Barbour, Sally Johnson, Solomon Cohney and Peter Hughes – Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 2673–2685)

Opis dolegliwości chorej i jej problemów diagnostycznych posłuży mi do uzasadnienia tytułu tego wpisu (dlaczego badania zaledwie sprzed miesiąca mogą uśpić czujność lekarza) i mam nadzieję skłoni lekarzy do uwzględniania tej jednostki chorobowej w swojej diagnostyce różnicowej.

Pacjentka lat 80, dotychczas nie chorowała na żadne choroby przewlekłe. Dwa miesiące temu pojawił się uporczywy suchy kaszel. Leczona przez lekarza POZ antybiotykami. Po miesiącu kaszel ustąpił. Jednak pacjentka zaczęła się gorzej czuć, była zmęczona, miała niewielką duszność wysiłkową.  Rtg klatki piersiowej nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego. Lekarz POZ planował wykonie gastroskopii i kolonoskopii w celu wykluczenia choroby nowotworowej. Wówczas rodzina poprosiła mnie o konsultację (pomimo,że pacjentka uważała, ze chorobę ma już za sobą). Podczas mojego badania chora w stanie ogólnym dobrym, w pełnym, logicznym kontakcie, chodząca, w pełni sił, bez niedowładów i zmian osłuchowych w sercu i płucach. Skóra różowa, bez podbiegnięć krwawych, spojówki nie zażółcone, bez oporów patologicznych w obrębie jamy brzusznej. W badaniu stwierdziłem około 4 cm twardy guz szyi w okolicy żuchwy na wysokości uszkodzonego zęba trzonowego. W zleconych przeze mnie badaniach stwierdziłem Hb 10,4 g/l, Leukocyty 15 tys., płytki 120 tys, d-dimery 750, bez krwi utajonej w stolcu.Rozważałem wówczas ropień okołozębowy, guz szyi (w tym ślinianki), promienicę szyjną i płucną,  chłoniaka oraz zatorowość płucną.  Skierowałem pacjentkę do chirurga szczękowego. Konsultowana następnego dnia. Stomatolog uznał, że zmiana nie ma związku z chorym zębem i skierował pacjentkę na USG ślinianki i  biopsję guza do szpitala klinicznego. Wynik BAC z badaniem immunohistochemicznym uzyskano po około 3 tygodniach. Rozpoznanie – rozrost limfo-proliferycyjny.  Pacjentka nagle zaczęła się gorzej czuć, mąż zauważył, że chora nie ma sił, zasłabła 1 raz w domu. W środę zgłosiła się do lekarza POZ – wystawiono skierowanie do klinicznego oddziału chorób wewnętrznych. Chora pojechała tam o własnych siłach. Lekarz SOR poprosił o konsultację hematologa. Na podstawie badania i wyników (prawdopodobnie sprzed 3 tygodni) nie zakwalifikowano chorej do leczenia szpitalnego. Po około 6  godzinach spędzonych w szpitalu wróciła do domu. Nie miała jednak siły nawet dojść do łazienki. Mąż zaniepokojony wezwał pogotowie. Zbadano saturację (98), stwierdzono, że chora jest w dobrym stanie, a karetka nie jest taksówką. Po mojej interwencji zabrano chorą do miejskiego szpitala rejonowego. Hospitalizowana w SOR. W badaniach stwierdzono obniżone stężenie hemoglobiny 8 g/l( w ciągu 3 tygodni obniżyło się z 10,4), płytki 40 tys. (spadły ze 120 tys.), leukocytoza 8 tys.(spadek z 15 tys). Przetoczono 1 jednostkę masy czerwonokrwinkowej, wypisano do domu rano następnego dnia (czwartek) z zaleceniami zgłoszenia się do POZ w celu założenia karty DILO. Nie wiem, czy lekarz SOR widział poprzednie wyniki morfologii. Do lekarza POZ dostała się dopiero następnego dnia tj. w piątek około 13. Lekarka POZ założyła kartę DILO, jednak zaniepokoiła się stanem pacjentki i wychwyciła duże miany w morfologii krwi- umieściła te informacje na skierowaniu do szpitala –  tym razem z adnotacją –oddział  onkologiczny/hematologia tego samego szpitala klinicznego. Pacjentka nie chciała iść do szpitala. Wśród pacjentów panuje powszechne przekonanie (po części słuszne), że w weekend może być problem z przyjęciem do szpitala. Mówiła, ze nie ma już siły czekać wiele godzin w kolejkach na izbie przyjęć. Ponieważ chora była coraz słabsza i podsypiająca – w piątek około godziny 22 mąż pojechał do szpitala. Starszy człowiek, błądził po olbrzymim kompleksie szpitalnym, ale nie mógł znaleźć oddziału.  O tej porze nie miał nawet kogo się zapytać. Pacjentka nie nadawała się już do samodzielnej jazdy do szpitala nawet taksówką. W sobotę rano mąż nie był w stanie samodzielnie zawieźć słaniającej się na nogach chorej do szpitala, obawiał się także wielogodzinnego oczekiwania w SOR. Pojechał  więc sam umówić miejsce w szpitalu. Ponieważ hematolog wcześniej nie przyjął pacjentki ( (w miedzy czasie dowiedział się, że podobno także na hematologii nie było wolnych miejsc), .a rodzaj guza nie był do końca określony, udał się tym razem na onkologię Także tym razem, (mimo mojej osobistej prośby) pacjentki onkolog powiedział, że nawet jak przyjedzie nie przyjmie jej na swój oddział. Mąż podłamany wrócił do domu i chciał czekać do poniedziałku, aby zacząć diagnozować żonę ambulatoryjnie w oparciu o kartę DILO. Ponieważ pacjentka pogarszała się uznałem, że chora mimo wszystko powinna znaleźć się w szpitalu. Zaproponowałem rodzinie zgłoszenie się do innego klinicznego szpitala na oddziała hematologiczny. Po rozmowie z dyżurującą na hematologii panią doktor nagle wszystko się zmieniło. Poprosiła o przywiezienie pacjentki (zacząłem rezerwować przewóz prywatnym transportem medycznym). Pomimo, że na hematologii nie było wolnych miejsc (także na korytarzu), przyjęto pacjentkę na inny oddział – tu znalazło się tymczasowe miejsce na korytarzu. Leczenie ustawiono pod nadzorem hematologa. Stwierdzano żółtaczkę (duży wzrost bilirubiny), małopłytkowość, niedokrwistość z dodatnim odczynem Coombsa. Wykonano biopsję szpiku (prawdopodobnie bez odchyleń), TK.  Stan chorej dramatycznie szybko się pogarszał. Chorą przeniesiono na OIOM, wprowadzono ją w śpiączkę farmakologiczną. Z powodu niewydolności nerek rozpoczęto dializoterapię. Pomimo dużego wysiłku lekarzy prowadzących pacjentka zmarła po 5 dniach hospitalizacji (piątek).  Tak więc minęło 9 dni od pierwszej próby hospitalizacji do zgonu pacjentki. (Zaledwie miesiąc od rozpoczęcia diagnostyki onkologicznej). Piorunujący przebieg choroby!! W kontekście objawów klinicznych i badań dodatkowych rozważałem m. in. rozpoznanie TTP, DIC, zespołu hemolityczno-mocznicowego a nawet przetoczenie niezgodnej grupowo krwi. Ponieważ nikt w rodzinie nie miał zaburzeń krzepnięcia, pacjentka przez całe życie nie miała poważniejszych chorób uznałem, ze najbardziej prawdopodobny był wtórny autoimmunologiczny zespół TTP, z dołączeniem się później ostrej niewydolności nerek., być może po wcześniej przebytej infekcji wirusowej (lub Streptococcus pneumoniae, E. coli, Shigella dysenteriae), choroby autoimmunologicznej (np. SLE) lub chłoniaka – z zajęciem górnych dróg oddechowych.  Dla bezpieczeństwa w przyszłości dzieci i wnuków pacjentki być może powinno przeprowadzić się badania biochemiczne i genetyczne w kierunku wrodzonego niedoboru ADAMTS13. (Direct exon sequencing of CFH, MCP, CFI, CFB, C3, Copy number variation across CFH-CFHR locus).

W kontekście tego przypadku chorobowego nasuwa się kilka refleksji na temat trudności diagnostycznych nietypowych i rzadkich jednostek chorobowych. Pokazuje to także, że pierwszym myśleniem lekarza powinno być – Czy ten człowiek może być chory na schorzenie zagrażające jego życiu w sposób nagły? Potem –  utrzymać funkcje życiowe i wdrożyć diagnostykę i celowane leczenie. W ocenie pacjenta najważniejszy jest jego aktualny stan zdrowia. Jeśli się nagle pogarsza, to jest sugestia, że wyniki badań (choćby wykonane niedawno) mogą być nieaktualne (lub obarczone błędem) i należy powtórzyć badania i ewentualnie rozszerzyć diagnostykę. W ocenie szybkości postępu choroby przydatne jest porównanie ostatnich wyników ze świeżymi badaniami.

Tak było w przypadku tej chorej. Udało mi się przekonać hematologa w innym szpitalu, że wskazana jest bardzo pilna hospitalizacja, dzięki temu, że pamiętałem wyniki badań morfologii krwi sprzed miesiąca – na ich podstawie zaobserwowałem dynamikę choroby i  dramatyczne pogorszenie morfologii krwi i parametrów krzepnięcia (m.in. – d-dimery wzrosły do 3000). Wiedząc, że nie było krwi w stolcu miałem większą pewność, że niedokrwistość nie jest spowodowana nowotworem przewodu pokarmowego. W grę wchodziła liza guza szyi z objawami hematologicznymi. Badania usg raczej tego nie sugerowały). Problemem tej chorej prawdopodobnie (paradoksalnie!) był brak widocznych objawów chorobowych (poza guzem szyi) i prawidłowe wyniki badań dodatkowych sprzed miesiąca oraz dobre parametry krążeniowo- oddechowe oraz początkowo pozornie dobry stan ogólny pacjentki (w środę po szpitalu chodziła o własnych siłach).

W medycynie najmądrzejszym lekarzem jest zwykle ten, który bada pacjenta ostatni, cały czas prowadzi chorego i ma wgląd w stare wyniki badań, zna pacjenta od lat i słucha obserwacji rodziny na temat pogarszania się jego stanu zdrowia. (Stare powiedzenie „Internista wie wszystko, ale nie robi nic, chirurg robi wszystko, ale niewiele wie , natomiast lekarz sadowy – wie wszystko, robi wszystko, ale jest już za późno” czasami niestety sprawdza się w życiu). Lekarz, który bada ostatni  nie jest mądrzejszy od kolegów, ale ma znacznie więcej informacji niż jego poprzednicy. Korzysta on także z poprzednio rozważanych rozpoznań, ale także z informacji o braku skuteczności leczenia podejmowanego przez innych lekarzy. Może skupić się na innych podejrzewanych jednostkach chorobowych i sposobach leczenia. Takie przypadki chorobowe, jak opisany powyżej, także przypominają nam, że nie jesteśmy nieomylni, że nasze możliwości diagnostyczne są jeszcze bardzo ograniczone,. Warto więc słuchać rodziny pacjenta, a tym bardziej innych lekarzy, którzy znają chorego dłużej. Posłuchajmy swojej intuicji – to nie są przeczucia, tylko efekt wielu klat gromadzenia doświadczeń pracy z pacjentami. Nie można popadać w rutynę.

Przeciążeni obowiązkami lekarze, niedofinansowany system opieki zdrowotnej w naszym kraju, to przyczyny  „wypchnięcia” z kolejki do szpitala pacjentów nie wpisujących się w procedury NFZ. Brak lekarzy specjalistów oraz miejsc w oddziałach szpitalnych także sprzyja temu, że w weekend pacjent nie może się dostać na odpowiedni oddział.  Należy  także unikać rutyny i zadufania we własną wiedzę medyczną. Medycyna już nie jednego nauczyła pokory. Choroby nieprawdopodobne (ultrarzadkie) są także możliwe. Jak mówił często Sherlock Holmes- że jeśli coś jest nieprawdopodobne (w naszym przypadku niskie prawdopodobieństwo wystąpienia choroby), nie oznacza, że jest to niemożliwe. Nadal jest aktualne powiedzenie „Pycha przed upadkiem chodzi„. Bądźmy czujni, empatyczni, zostawiajmy sobie zawsze margines niepewności, co do naszych rozpoznań. Choroba zagrażająca życiu może przebiegać piorunująco i ze skąpymi objawami klinicznymi. Leczenie podjęte odpowiednio wcześnie może uratować pacjentowi życie!.

Chciałbym, aby podobne problemy nie dotknęły innych pacjentów. Poprosiłem więc dyrekcję szpitala, ordynatorów i lekarzy zajmujących się pacjentką o zapoznanie się z jej dokumentacja medyczną i ocenę prowadzonej diagnostyki. Dyrekcji i lekarzom, którzy zajęli się chorą w drugim szpitalu złożyłem serdeczne podziękowania za olbrzymie poświęcenie dla tej chorej. Nie szczędzili oni sił i środków dla ratowania jej życia. Jestem pod olbrzymim wrażeniem!!. Nie wszystkiemu winny jest system. Wiele zależy też od ludzi. Tu sprawdza się motto mojego bloga: „Kto chce- szuka sposobu, Kto nie chce – szuka powodu”.

 

 

 

Gorączki o nieznanej przyczynie – genetyka-promienica-wykresy gorączkowe

Gorączka o nieznanej przyczynie – Wikipedia

Fever of unknown origin

FUO

Do opracowania tego tematu w formie graficznej zainspirował mnie mój młody pacjent. Trafił on ł do mnie z powodu trwających od kilku lat stanów gorączkowych i podgorączkowych. W wywiadzie zdarzały się okresowe wycieki ropnej treści z obu płatków ucha, ustąpiły po usunięciu chirurgicznym zmian w płatkach uszu. Trudno diagnozuje się chorych z gorączką, którzy nie maja innych objawów chorobowych. Nie wiadomo, gdzie szukać źródła wzrostu temperatury. Niestety stosowane leczenie nie przyniosło poprawy, nie udało się także w ośrodkach klinicznych postawić jednoznacznego rozpoznania. Koledzy wykonali bardzo szeroką i przemyślana diagnostykę (w tym rezonanse magnetyczne, tomografie komputerowe oraz badania bakteriologiczne). Poszukiwano nawet genetycznego podłoża choroby – (testy genetyczne w kierunku rodzinna gorączka śródziemnomorskaMEFV – wykonano w Genomics Warszawa, oznaczono immunoglobulinę IgD w CZD w Warszawie w kierunku – Gorączka okresowa związana z hipergammaglobulinemią D.

Profilaktycznie usunięcie migdałków podniebiennych spowodowało zmniejszenie się częstości gorączek, jednak temperatura nadal nie wraca do normy .

Pacjent prosił o konsultacje w Ośrodku Chorób Rzadkich – nie został zakwalifikowany. Jednak to tam zauważono, że w materiale pobranym z migdałków znaleziono bakterie promienicy (Actinomycosis). Nie można wykluczyć, że to ona jest przyczyną. Decyzja co do leczenia (długiego – wielomiesięcznego i w dużych dawkach) jest trudna, ponieważ promieniowce mogą być także niechorobotwórcze. Co ciekawe w diagnostyce różnicowej gorączek o niejasnej przyczynie nie spotkałem się z sugestiami poszukiwań w kierunku tej choroby.. Temperatura ciała zwykle jest nieznacznie podwyższona (ok. 38 C) i obecne są przetoki. Ponadto, do badania pobiera się na podłoża beztlenowe materiał z przetoki, lub wykonuje się badania histopatologiczne. problem pojawia się, gdy nie ma przetoki

Interna Szczeklika 2019 Gorączka o nieznanej przyczynie -Piotr Zaborowski, str. 2472- 2481 przyczyny, leki pirogenne, algorytmy diagnostyczne, gorączka w poszczególnych objawach podmiotowych i przedmiotowych, w grupach ryzyka (powroty z zagranicy, neutropenia, HIV. leczeni szpitalnie, kontakt ze zwierzętami), choroby pasożytnicze

Badania w tym F-FDG-PET-TK (pozytonowa tomografia emisyjna z użyciem F-fluorodeoksyglukozy), RM ( w tym RM całego ciała),  TK, scyntygrafia kości.

Czasami dokładne mierzenie temperatury w FUO może naprowadzić na źródło gorączki. Stąd warto prowadzić kartę gorączkową, i zaobserwować prawidłowości w torze gorączki. Wysyłam pacjentom taki arkusz w EXEL, z graficznym obrazem wyników badań.

Ponieważ czytając podręcznikowe opisy rodzajów torów gorączkowych można się pogubić. Wykonałem więc wykresy rodzajów torów gorączek razem z opisami chorób im odpowiadające. Praktycznie –  patrzymy, do jakiej gorączki pasuje nam wykres naszego pacjenta – i od razu mamy sugestie, jakich chorób można się spodziewać. Oczywiście, nie wszystkie choroby mają zawsze ten sam schemat przebiegu gorączki, ale malarie – maja swoją prawidłowość (chyba, że od razu sa np dwa rodzaje zarodźców malarii na raz u jednego chorego.

Wykresy torów gorączkowych