Nowe refundowane terapie raka nerki

Raka nerki co roku w Polsce rozpoznaje się u 4,5 tysiąca osób. Z jego powodu umiera w naszym kraju co roku 2,5 tysiąca chorych.

Schemat   leczenia  zaawansowanego leczenia obejmuje kilka linii (w Polsce jest ich  3, na świecie -4 oraz prowadzone są badania nad nowymi cząsteczkami ukierunkowanymi molekularnie i immunokompetentnie).

Schemat leczenia zaawansowanego raka nerki w Polsce :

I linia: sunitynib lub pozopanid

II linia: aksytynib, kabozantynib lub niwolumab

(terapia antyangiogenna)

III linia: niwolumab lub ewerolimus. (immunoterapia)

Ostatnio dołączono do refundowanej terapii 2 leki:

Kabozantynib – ukierunkowany molekularnie lek antyangiogenny nowej generacji dostępny w formie doustnej.

Niwolumab– inhibitor cząsteczki PD1 – lek immunologioczny podawany w postaci wlewów.

Wg artykułu Puls Medycyny Maja Marklowska-Dzierżak.nr 9-2018 str 20

Polecam też artykuł : „Jaka powinna być dieta chorych na raka nerki i pęcherza moczowego” – Puls Medycyny nr 2-2018 r str 20-21. Autror mgg inż Iwona Sajór- kierownik Pracowni Prewencji i Leczenia Żywieniowego Nowotworów w Instytucie Żywności i Żywienia.

Wody mineralne – elektrolity

Ilość mikroelementów w wodzie ma znaczenie dla osób przyjmujących leki np. zatrzymujące potas, witaminę D, z nadciśnieniem, niewydolnymi nerkami oraz niewydolnością krążenia. Ponadto sportowcy mogą przedawkować elektrolity uzupełniając wodę po treningu.

Średnie wysycenie składnikami mineralnymi w mg/l wód mineralnych i stołowej

Ilość mikroelementów w wodzie ma znaczenie dla osób przyjmujących leki np. zatrzymujące potas, witaminę D, z nadciśnieniem, niewydolnymi nerkami oraz niewydolnością krążenia. Ponadto sportowcy mogą przedawkować elektrolity uzupełniając wodę po treningu.

Średnie wysycenie składnikami mineralnymi w mg/l wód mineralnych i stołowej

Aniony   mg/l
siarczany Fluor Wodoro-

węglany

chlorki
Nałęczowianka 0,3   448 131
Muszynianka 21,8 0,16 1489   12,9
Żywiec 0,07   131
Kationy    mg/l
Ca K Na Mg
Nałęczowianka 114 2,4 10 21,3
Muszynianka  208 6,4 87,8 128,3
Żywiec    41 9,65   5,62

 

Pneucocystis carini (jiroveci)- a zespół nerczycowy (nephrotic syndrome).

Pneumocystis jiroveci powszechnie kojarzy się z infekcją układu oddechowego.

https://pl.wikipedia.org/wiki/Pneumocystoza

W chwili obecnej rozważam możliwość takiej krwiopochodnej infekcji u dziecka z zespołem nerczycowym – izolowany nawracający białkomocz- bez ustalonej etiologii. Dziecko z przebytą ciężką infekcją płucną przed 2 laty, obecne IgG (++) w kierunku pneumocystis carini , IgM ujemne. Wcześniej były duże skłonności do przeziębień.

Obecnie często pisze się o zainfekowanych nerkach pneumocystis carini po transplantacjach oraz u ludzi z AIDS – jest to infekcja oportunistyczna. Powszechnie stosowana diagnostyka dotyczny materiału pobranego z układu oddechowego – głównie z bronchoskopii.

Jednak można prawdopodobnie wykryć materiał generyczny PRR-DNA w moczu oraz wykrywano w mikroskopie w osadzie moczu pneumocysty.

Detection of Pneumocystis carinii in Urinary Samples from a Patient with AIDS Despite Prophylactic Treatment with Aerosolized Pentamidine– Oxford Journals 1994 – nr 18 str 477-478. http://cid.oxfordjournals.org/content/18/3/477.2.extract

W badaniach anatomopatologicznych pacjentów z AIDS wykrywano zmiany krwiopochodne o typie zwapnień jak na zdjęciu

http://library.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/AIDS/AIDS018.html

Obecnie próbuję wraz z rodzicami  przeprowadzić taka diagnostykę u dziecka – poszukiwanie zwapnień śródmiąższowych w USG oraz barwienie osadu moczu met. Giemzy i Grocott’s methenamine silver stain

(https://en.wikipedia.org/wiki/Grocott’s_methenamine_silver_stain+ PCR DNA pneumocystis moczu.

Podziękowanie Euroimmun

Ostatnio otrzymałem e-mail z podziękowaniem od przedstawiciela laboratorium Euroimmun Polska Sp. z o.o. za publikację informacji na moim blogu wpisu pt. ” Autoprzeciwciała w chorobach nerek” na temat przeprowadzanych tam testów laboratoryjnych.

Pozwolę sobie zacytować ten  e-mail jako dowód, że laboratorium poważnie podchodzi do tego, co się o nim pisze w Internecie. Polecam także blog Euroimmun.

” Szanowny Panie Doktorze,

 właśnie natknęłam się na wpis o naszych testach diagnostycznych na Pańskim blogu: https://www.dr-mamczur.pl/blog/?p=1860

 Chciałam Panu serdecznie podziękować za miłe słowa skierowane pod naszym adresem.

Uznanie praktyków na co dzień korzystających z naszych testów jest dla nas bardzo cenne.

Zatem w imieniu całego zespołu EUROIMMUN Polska – bardzo dziękuję.

 Z wyrazami szacunku

Marzena Golisz”

Cztery miliony Polaków ma chore nerki

Cztery miliony Polaków ma chore nerki” pod takim tytułem ukazał się na forum Esculap artykuł – wywiad z Panem prof. Ryszardem Gellertem (kierownik Kliniki Nefrologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie) z okazji przypadającego 12 marca Światowego Dnia Nerek.

W Polsce „na koniec 2014 r. z powodu skrajnej niewydolności nerek dializowanych było

20 391 pacjentów, co oznacza wzrost o 2,8 proc. w stosunku do roku poprzedniego; 4 341 osób rozpoczęło w ostatnim roku dializy, a u 1 081 wykonano przeszczep nerki.

Autoprzeciwciała w chorobach nerek

Właśnie otrzymałem folder pt. Autoprzeciwciała w chorobach nerek -wydany przez laboratorium Euroimmun Polska Sp. Z o.o. Ul. Widna 2 a 50-543 Wrocław
www.euroimmun.pl

Bardzo spodobała mi się jako nefrologowi pomysłowa grafika okładki. W nefrologii posługujemy się pojęciem kłębuszki nerkowe. Jak to to przedstawiono na tym rysunku? Pokazano jeden duży kłębek wełny – a z małych kłębków wełny (czyli kłębuszków) zbudowano obraz nerek. Super 🙂

klebuszki nerkowe
Folder informuje o wykonywaniu nowego testu ELISA – uromodulina (glikoproteina syntetyzowana wyłącznie w nerkach) – markera przydatnego do monitorowania funkcji nerek, przydatnego, szczególnie w początkowym okresie niewydolności nerek, gdy jeszcze tradycyjne markery (np. kreatynina) nie wykazują jeszcze zmian. Wartości uromoduliny poniżej 100 ng/ml w surowicy budzą podejrzenia niewydolności nerek. Marker ten zachowuje się odwrotnie niż tradycyjne testy – maleje wraz z pogarszaniem się funkcji nerek. Na jego wartości nie mają wpływu czynniki pozanerkowe (waga, stan odżywienia, masa mięśniowa – inaczej niż kreatynina, cystatyna C, GFR).
Jestem też pełen uznania dla graficznego zestawienia przydatności testów autoprzeciwciał w chorobach nerek (uważam, powinien się on znaleźć na stronie laboratorium).

Pełny zestaw testów nefrologicznych można znaleźć na stronie laboratorium euroimmun.pl

autoprzeciwciala w ChNerekCiekawostka – laboratorium oferuje też testy w kierunku infekcji – w tym Schistosoma mansoni

Niektóre schistosomatozy (choroba tropikalna) dają krwotoczne zapalenia pęcherza moczowego lub kłębuszkowe zapalenie nerek

Postępowanie w przewlekłej chorobie nerek -prof. T. Stompór

Nefrologia

Na portalu Medycyna Praktyczna w dziale Interna 2014 opublikowano wykład:

Postępowanie w przewlekłej chorobie nerek według aktualnych wytycznych.”  Wygłosił go Pan prof. n.med. Tomasz Stompór.

Z Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych UWM Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Olsztyn.

 

PNN-T-Stompor-MP2014Wykład przekrojowo opisuje najnowsze wytyczne KDIGO w PChN na rok 2014. Upadają mity dotychczas głoszone wśród nefrologów.

* Dominuje znacznie ostrożniejsze podejście do ograniczeń białkowych (w tym diety ziemniaczanej), wcześniejszej – prewencyjnej dializoterapii,

* leczenia niedokrwistości (pacjenci z PChN powinni mieć umiarkowaną niedokrwistość! 10-11,5 g Hb).

* Nie powinno się rutynowo stosować wita D (chyba, że są niedobory) oraz bifosfonianów. * Nie łączyć ACE z ARB.

* Wykładowca wytłumaczył dlaczego stopień III PChN podzielono na G3A i G3B (30-44 ml/1.73m2/min) – bo dopiero od tego okresu istotnie wzrasta śmiertelność w PChN.

* Ponadto bardzo ładnie pokazał Pan profesor, że wyliczone GFR <60 nie jest równoznaczne z rzeczywistymi wartościami GFR – mogą się wahać od 30 do 90. Często jest to choroba „matematyczna” (a nie rzeczywista – duży wpływ wieku pacjenta na wynik). Laboratoria wyliczają eGFR wg PESEL i stężenia kreatyniny we krwi podając wynik/m2 – a do tego nie uwzględniają wagi pacjenta i jego wzrostu a stąd oblicza się – BMI i BSA w m2.

* Nie ma dowodów na korzystne – wyprzedzające rozpoczęcie dializoterapii (za to pacjenci wcześniej są narażenia na powikłania dializacyjne).

* Zalecane jest ograniczenie sodu do 5 g NaCl na dobę. Powstaje tu jednak duże niebezpieczeństwo hiponatriemii. Szczególnie jeśli stosuje się moczopędne leki natriuretyczne, a także pacjent rygorystycznie przestrzega zaleceń lekarza i ogranicza sód w diecie. Nefrolog musi pamiętać, że jest to bardzo groźne powikłanie, groźne dla życia. Zbyt szybkie wyrównywanie hiponatriemii przez niedoświadczonego lekarza hipertonicznym NaCl może doprowadzić do obrzęku i wklinowania mózgu a konsekwencji zgonu!! (Z mojej praktyki – hiponatriemia  może być też maską SIADH – a to z kolei zdarza się przy nowotworach – w ten sposób naprowadziłem diagnostykę hospitalizowanej na neurologii pacjentki w kierunku nowotworu płuc – niestety badania potwierdziły moje sugestie.)

Zmieniające się wytyczne w chorobach nerek świadczą o tym, że nie znamy jeszcze wielu zależności i prawdziwych konsekwencji chorób nerek dla organizmu i wpływu naszego leczenia. Nefrologia jest stosunkowo młodą dziedziną i jeszcze nie do końca przebadaną. Myślę, że jeszcze nie raz zostaną podważone standardy myślenia nefrologów na temat ich specjalizacji.

PNN-T-Stompor-MP2014-48Bardzo istotnym stwierdzeniem jest, że PChN nie istnieje. Trzeba szukać jednostek patomorfologicznych. Wielu chorych z PChN aż do okresu dializacyjnego nie ma rozpoznanej konkretnej choroby nerek (a może udałoby się to wcześniej leczyć. Tak samo pacjenci z cukrzycą mają rozpoznawaną nefropatię cukrzycową – a mogą mieć zupełnie inne choroby.

 

PNN-T-Stompor-MP2014-3

Istotne jest powiązanie stopni PChN z białkomoczem dobowymPNN-T-Stompor-MP2014-42

 

Pamiętajmy, że wyliczone GFR (MDRD) nie zawsze odzwierciedla rzeczywistego zmierzonego GFR

PNN-T-Stompor-MP2014-10

PNN-T-Stompor-MP2014-21

PNN-T-Stompor-MP2014-23PNN-T-Stompor-MP2014-29

 

PNN-T-Stompor-MP2014-28

PNN-T-Stompor-MP2014-30

PNN-T-Stompor-MP2014-32

PNN-T-Stompor-MP2014-34

PNN-T-Stompor-MP2014-37

PNN-T-Stompor-MP2014-38PNN-T-Stompor-MP2014-41PNN-T-Stompor-MP2014-45

 

 

Zespół nefrytyczny a nerczycowy

Nefrologia

Na portalu mp.pl dla lekarzy umieszczono bardzo ciekawy wykład pana profesora

Mariana Klingera z Katedry i Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu z 2013 r pt. ”

Zespół nerczycowy i zespół nefrytyczny – od objawu do rozpoznania”

zesp nefrytyczny-nerczycowy

Kłebuszkowe zapalenia nerek – częstość zespołu nerczycowego i nefrytycznego w zależnośći od rodzaju KZN Zespół nerczycowy-KZN-Klinger2013Zespół nerczycowy-KZN-Klinger2013-2Częstość występowania KZN w Polsce

Polski rejestr KZNNajważniejsze (moim zdaniem) wskazówki praktyczne z wykładu to:

Dawkowanie Furosemidu w zespole nerczycowym – w zależności czy jest to zespół hipowolemiczny (większe dawki i parenteralnie), czy normowolemiczny.

Pan profesor bardzo ładnie wytłumaczył przyczyny nieskuteczności furosemidu w hipoalbuminemii z białkomoczem nerczycowym (furosemid wiąże się z białkami – we krwi za małe stężenie nośnika, w moczy za dużo białek wiążących furosemid)

Zespół nerczycowy-dawki diuretyków pętlowych

Białkomocz w testach paskowych – od 3+ – nerczycowy (300 mg/dl)

Formuła Ginzburgaorientacyjne obliczanie białkomoczu dobowego – w jednorazowej porannej, przed wysiłkiem próbce moczu

stężenie białka w mg/dl podzielić przez stężenie kreatyniny w moczu w mg/dl = białkomocz dobowy .

Przykład białko 500 mg/dl: kreatynina 100 mg/dl= 5g białkomocz dobowy

Dla nefrologa przed rozpoczęciem leczenia (aby nie zaszkodzić leczeniem choremu) ważne są:

1) zmiany histopatologiczne w nerce (po to jest biopsja nerki, sugerują one, czy mamy do czynienia z procesami odwracalnymi na skutek leczenia (proliferacyjne), czy nieodwracalne (zwłóknienia i zaniki marskie), czy mają podłoże immunologiczne (po 60 r.ż, wzrasta częstość gammapatii monoklonalnej – wskazana immunofiksacja) – jaka to jest choroba nerek

2. Szybkość postępu choroby (dni, tygodnie, miesiące lata) (ostra, gwałtownie postępująca, przewlekła) i stopień niewydolności nerek (ocena GFR)

– aura (jak w zespole nefrytycznym, objawy towarzyszące, zmiany w moczu)

3.  Choroby współistniejące – uniemożliwienie włączenia immunosupresji

4. Jak leczyć :Białkomocze poniżej 3,5/dobę – ACE, ATB, powyżej 3,5 g nefrolog – immunosupresja, niewydolność: dializa, przeszczep nerki, zespół hipowolemiczny – furosemid – duże dawki parenteralnie dożylnie do 120 mg, doustnie do 240 mg, przy niewydolnności nerek – ograniczone wskazania do immunosupresji