CPVT? Pomoc pacjentów w stawianiu diagnozy.

Dzięki nowym technologiom informatycznym powoli zmienia się rola pacjenta w procesie diagnostycznym. Z osoby biernej, poddającej się badaniom zlecanym przez lekarzy, chorzy aktywnie przeszukują Internet w poszukiwaniu przyczyn swoich dolegliwości. Czasami robią to niefachowo, korzystając z niesprawdzonych informacji „Dr Google’a”. Jednak im dłużej trwa choroba, bardziej zagraża życiu – tym bardziej  chorzy są w stanie w sposób metodyczny analizować zebrane informacje, stosować uproszczoną diagnostykę różnicową  oraz znajdować rzadkie choroby, które mogą pasować do ich obrazu chorobowego. Zgłaszają się wówczas do lekarzy z prośbą o przeanalizowanie ich hipotezy nt. rozpoznania choroby oraz o zlecenie stosownych badań. Oczywiście większość z tych sugestii może być nieprawidłowa. Lekarze z oporami rozważają koncepcje chorób rzadkich, których diagnostyka jest bardzo trudna i kosztowna. Takie podejście zmienia się w sytuacji, gdy wykonano już rozszerzoną diagnostykę, a pacjent żyje cały czas w olbrzymim stresie w obawie o swoje życie. W każdej chwili może nagle umrzeć.

W ostatnim czasie miałem kontakt z młoda kobietą, która od dzieciństwa wielokrotnie traciła przytomność z powodu zaburzeń rytmu serca o typie częstoskurczu komorowego. Do chwili obecnej nie udało się ustalić przyczyny choroby. W wykonanych badaniach obrazowych nie było zmian patologicznych w sercu. Zaburzenia rytmu pojawiały się w czasie stresu i wysiłku fizycznego. Podjęto próbę wykonania ablacji – jednak w czasie zabiegu nie znaleziono ogniska w sercu, które można było usunąć. Rozważano wszczepienie kardiowertera serca  Pacjentka po powrocie do domu zaczęła szukać chorób, które mogą odpowiadać za jej omdlenia.

Znalazła bardzo rzadką, mało znaną, genetyczną chorobę nazwie CPVT (częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin). Poprosiła lekarzy o rozważenie takiego rozpoznania. Za tą jednostką przemawiał brak zmian strukturalnych w sercu, początek choroby w dzieciństwie oraz niewielki guzek w jednym z nadnerczy. Włączono niedostępny w Polsce flekainid z dobrym efektem. Niestety ze względu na jego mechanizm poprzez wpływ na kanały sodowe prawdopodobnie spowodował on u pacjentki hiponatremię (niedobór sodu we krwi) z poważnymi dolegliwościami ogólnymi i brzusznymi (wzdęcia). Pacjentka obecnie oczekuje na wyniki chromograniny A, wydalanie w dobowej zbiórce moczu metoksykatecholamin (we krwi w granicach normy). Do rozważenia są badania genetyczne w kierunku tej choroby. Czy potwierdzą rozpoznanie – okaże się.

Na przykładzie tej chorej jeszcze raz chce podkreślić, że pacjenci także mają narzędzia, aby wziąć swój los w swoje ręce. Mogą działać wspólnie z profesjonalistami o szerokich horyzontach myślowych. Są to lekarze, którzy poważnie traktują pacjenta jako członka zespołu diagnostycznego na równych prawach. Osobiście zawsze poważnie traktuję propozycje pacjentów, co do możliwości rozważenia nietypowych chorób. Jeśli widzę racjonalne przesłanki ZA – zlecam odpowiednie badania. Dzisiaj kończy się era lekarza jako wyroczni – zaczyna się współpraca. Niedługo do tego zespołu dołączy sztuczna inteligencja czerpiąca z zasobów baz medycznych całego świata w kilka minut, czyli z zasobów w ramach big data. Na razie najwięcej z tego rozwiązania korzysta reklama do profilowania klientów, ale potem myślę, że będzie łatwiej dostępna dla pacjentów. Nie można wykluczyć, że sztuczna inteligencja z czasem zastąpi lekarzy w procesie diagnostycznym.

Schistosomatoza – Anisakioza -Talasemia. Nieprawdopodobne, ale możliwe?

Sherlock Holmes (Artur Conan Doyle) często powtarzał, że „Gdy odrzucisz to, co niemożliwe, wszystko pozostałe, choćby najbardziej nieprawdopodobne, musi być prawdą„.  To znaczy – jeśli wykluczymy wszystko, co jest niemożliwe (np. wykluczamy chorobę, na podstawie negatywnych badań dodatkowych), to co pozostanie w rozważaniach (np. diagnostyce różnicowej) mimo, że jest statystycznie (lub wg naszego doświadczenia) mało prawdopodobne, może być prawdą.

W taki sposób podszedłem niedawno do diagnostyki mojego nastoletniego pacjenta.

Problem diagnostyczny – „Czy to możliwe, że polskie dziecko, które nigdy nie wyjeżdżało poza Europę może mieć chorobę tropikalną?

Chłopiec od 3 lat skarży się na bóle, obrzęki i sinienie tylko kończyn dolnych (szczególnie prawej) nasilające się w pozycji pionowej i po niewielkich wysiłkach, bez związku z  temperaturą otoczenia, nadciśnienie tętnicze, krwotoki z nosa, bóle brzucha i głowy. Od dzieciństwa astma oskrzelowa (testy alergologiczne ujemne). Ugryziony przez komary w wieku 3 lat w prawą piętę z owrzodzeniem długo gojącym się.

Przeprowadzona bardzo dokładna diagnostyka w wiodących szpitalach pediatrycznych nie wykazała zmian kardiologicznych, pulmonologicznych oraz w tętnicach jamy brzusznej i kończyn dolnych. Saturacja prawidłowa, bez niedokrwistości, zaburzeń krzepliwości, wykluczono zespół kardiolipidowe, zlecono badania eksomu (czekamy na wynik). Z odchyleń niejasnego pochodzenia niewielkie zmiany w oun, artefakty? W aorcie i tętnicach podudzia. Wykluczono tętniaka aorty (pierwsze badanie sugerowało jej rozwarstwienie). Kilkakrotnie podwyższony odsetek eozynofilów do 9%. Wykluczono choroby zapalne naczyń (ANA, ANCA). TK jamy brzusznej bez zmian. Chłopiec nie podróżował do tropików. Wykluczono też zatrucie rtęcią.

Postawiłem sobie pytanie, co może dawać zmiany płucne, „artefakty” naczyniowe, zmiany w mózgu oraz izolowaną sinicę kończyn dolnych. Stwierdziłem, że idąc od środka naczynia:  albo jest gorsze wysycenie hemoglobiny tlenem – hemoglobinopatia, albo coś utrudnia przepływ naczyniowy – jeśli nie zakrzep, miażdżyca, kiła  to np. pasożyt. Może ucisk w tkankach zewnętrznych (nogi, jama brzuszna) na naczynia, może zespół paranowotworowy, demielinizacyjny – zaburzona neuroregulacja gry naczyniowej.

Tylko, jakie choroby u polskiego dziecka dają hemoglobinopatie? Które polskie pasożyty mogą kolonizować naczynia żylne lub tętnicze oraz mózg? Czy i gdzie mogło dojść do zakażenia pasożytem? Czy chłopiec ma jakieś nawyki żywieniowe?

Okazuje się, że opisane zmiany mogą być efektem zakażenia przywrą schistosoma, filarią.

W Polsce nie ma ognisk filariozy (poza „zawleczonej” przez turystów), ale u psów występuje już podobny niceń Dirofilaria (chłopiec miał kontakt z psami). Niektóre mogą wywołać pasożyty odzwierzęce (polskie wykluczono – toksoplazma, toksokaroza) , wykluczono też boreliozę. Zastanowiło mnie, że chłopiec od dzieciństwa jadał surowe ryby, owoce morza, ale także ślimaki. Z pasożytów znajdujących się w rybach na pierwszy plan wysuwa się nicień Anisakis. [Inne dobrze opisane na stronie Parasites (Hans Henrik Huss/Peter Karim Ben Embarek)]

Komary przenoszą różne choroby np. filarie, trudno gojące się owrzodzenia są w przenoszonej przez muchówki (moskity) leiszmaniozie.

Takie choroby u polskiego dziecka są raczej nieprawdopodobne! Ale! Okazało się, że do 3 roku pacjent mieszkał na południu Hiszpanii. Pytanie – czy są jakieś choroby genetyczne dotyczące układu krążenia, hemoglobinopatii, choroby zakaźne i pasożytnicze o przewlekłym charakterze, które mogą dawać powyższe objawy. Opisane choroby pasożytnicze są typowe dla krajów tropikalnych. Jenak bliskość Afryki może sprzyjać takim infekcjom. Najbardziej prawdopodobna wydała mi się schistosomatoza – ale ją przenoszą ślimaki w słodkich stojących zbiornikach wodnych – czy takie zakażone ślimaki są też w Hiszpanii. Okazuje się, że w rejonie miasta, gdzie mieszkał chłopiec znajdują się ślimaki, które mogą taką chorobę przenosić. Polecam artykuł „New location for Bulinus truncatus (Audouin, 1827) (Gastropoda: Planorbidae) intermediate host of Schistosoma haematobium and its distribution in the Iberian Peninsula” Elías D. Dana1*, Juan García-de-Lomas2, José L. Juan Bañón3, Encarnación Esteban3, María A. A. Grácio4, Emilio González-Miras5, Francisco Rodríguez-Luque6 Guillermo Ceballos7Vol 71, No 2 (2015). .Ślimaki biorą także udział w cyklu rozwojowym Angiostrongylus species.

Kolejne pytanie, czy była możliwość zarażenia się Anisakis. W artykule na portalu medexpress.pl  „Uwaga na ryby zakażone nicieniami” autor Tomasz Kobosz podaje, że:

„Co trzecia sprzedawana w hiszpańskich sklepach ryba jest nosicielem groźnego dla ludzi pasożytów z rodzaju Anisakis. Wśród ryb złowionych w Zatoce Biskajskiej zakażonych może być aż 50 procent. Lepiej jest w Morzu Śródziemnym – tam nosicielami nicieni Anisakis jest około 6 proc. ryb. Przypadki anisakiozy wśród Europejczyków najczęściej notowane są w Hiszpanii. Zwykle źródłem pasożyta jest sushi lub inne potrawy zawierające Anchois. Bezpieczne nie są także ryby wędzone, jeśli temperatura obróbki termicznej nie osiągnęła 60ºC, koniecznych do uśmiercenia larw nicieni – ostrzega organizacja konsumencka OCU”.

Pozostało mi jeszcze pytanie o genetyczne choroby naczyń i  hemoglobinopatie w Hiszpanii. Czekamy na wyniki rozszerzonych badań eksomu – w tym,  w kierunku układu naczyniowego (badania nie zawężają się tylko do populacji polskiej – podwójnie ślepa próba) – dlatego skupiam się na innych badaniach. Z analiz wad genetycznych Hiszpanów (Genetic Testing Services for Hereditary Diseases in Spain. Results from a Survey)

najbardziej prawdopodobna jest Talasemia. Bardzo ładnie jest to pokazane na rycinie firmy TOSOH Global

Podsumowując, to co jest nieprawdopodobne u dziecka polskiego, może być możliwe u dziecka o korzeniach z innego kraju. Zleciłem badania – zobaczymy, czy takie myślenie jest słuszne! W odwodzie  pozostaje jeszcze druga opcja diagnostyczna trudnych przypadków – „Szukanie nietypowego przebiegu częstych polskich chorób”.

Opis przypadku jest próbą pokazania rozszerzonego spojrzenia – z innej perspektywy niż dotychczas na niezdiagnozowaną chorobę. Nie wszystko jest takie, jakim się wydaje (najlepiej wykorzystują to iluzjoniści). Jeśli nie mamy diagnozy, spróbujmy spojrzeć szerzej, przedefiniujmy problem, krytycznie spojrzyjmy na statystykę i jej ograniczenia oraz czasami wykrzywianie obrazu rzeczywistości. Bądźmy bardzo drobiazgowi i ciągle pytajmy „dlaczego”. Dobrze jest także wyobrazić sobie lub narysować możliwe przyczyny problemu. Przydatna też może mapa myśli.