Rzeczywistość rozszerzona w radiologii -Philips – RSNA

W ramach dorocznego spotkania najnowszych technologii w USA organizowanego przez RSNA (Radiological Society of North America) firma Philips w swoim “wirtualnym” salonie wystawienniczym” zaprezentowała wiele ciekawych rozwiązań.

Na mnie największe wrażenie wywarło rozwiązanie wykorzystujące zastosowanie rozszerzonej rzeczywistości na sali operacyjnej.

Philips showcases unique augmented reality concept for image-guided minimally invasive therapies developed with Microsoft

Warto obejrzeć film prezentujący to narzędzie w akcji.

 

 

Dlaczego rzadko rozpoznaje się choroby “sieroce”?

Nie rozpoznajemy chorób rzadkich, ponieważ ich nie szukamy (jeśli nie są na liście chorób zagrożonych szybkim zgonem lub są poza listą 20 chorób badanych w noworodkowym teście przesiewowym “”suchej kropli krwi”), albo szukamy dopiero  po wykluczeniu chorób częstych.

Do analizy tytułowego problemu (Dlaczego rzadko rozpoznaje się choroby “sieroce”?) częściowo zastosuję technikę “5 Why?” – bardzo przydatna w prowadzeniu “trudnych przypadków diagnostycznych“.

  1. Co to są choroby “sieroce”? (specjalnie użyłem tej nazwy stosowanej dla “leków sierocych” – tamtymi nie interesowały się koncerny farmaceutyczne, natomiast chorobami nie interesuje się system publicznej ochrony zdrowia oraz lekarze ze względu na pewne procedury diagnostyczne) Ani matki (diagnostyka, ani ojca (NFZ) – po prostu sieroty!  Są to choroby rzadkie – czyli występujące z częstością 1 na 2000 mieszkańców (co daje 0,05% populacji)  oraz choroby ultrarzadkie, z które uznaje się schorzenia przypadające 1 na 50 000 mieszkańców danej populacji (0,002%).

Lista chorób rzadkich obejmuje około 7000 jednostek chorobowych.

Uważa się, że na świecie jest około 300 milionów takich pacjentów, w Polsce może ich być wg w/w współczynników 38 mln -> 0,05% =  1.900000 – czyli prawie 2 mln osób. Nie wszystkie choroby dają objawy kliniczne, większość z nich ma podłoże genetyczne.

Czyli pierwszym wnioskiem w odpowiedzi na moje pytanie jest::

Choroby rzadkie diagnozujemy rzadko – bo jest ich dużo, występują rzadko i każda z nich dotyczy stosunkowo niewielkiej liczby osób w populacji.

Choroby rzadkie dotyczą 0,05% populacji, nie zawsze (lub dopiero po latach) dają objawy kliniczne (czyli taki pacjent nie zgłasza się do lekarza),  rozproszenie ilości chorób (2 mln chorych/7000 jednostek chorobowych = średnio około 280 z daną chorobą rzadką).

Przesiewowe noworodkowe testy “suchej kropli krwi” dotyczą tylko około 20 chorób z 7000 tysięcy chorób rzadkich.

2. Dlaczego mimo wszystko nie wprowadzić pełnej diagnostyki przesiewowej dla całej populacji?

a) Większość (podaje się, że nawet 80%) ma podłoże genetyczne. Na razie nie mamy tak dużej genetycznej bazy diagnostycznej a koszt badania pełnoeksomowego WES to około 6 tys. zł.

Wprawdzie rozpoczęto już projekt ustalenia genomu Polaków, który stanie się wzorcem do szukania genów patologicznych  i powoli prowadzi się badania populacyjne, (np. Warsaw Genomics w kierunku raka), ale to trochę potrwa. Poza tym mutacje genetyczne nie tylko są dziedziczne, ale powstają też jako pierwsze w rodzinie “de novo” pod wpływem środowiskowych czynników mutagennych.

b) szukanie chorób rzadkich – infekcyjnych, nowotworowych, nieprawidłowości budowy ciała, autoimmunologiczne, prionowe, niektóre psychiczne – wymaga dużej ilości testów laboratoryjnych i drogich badań obrazowych.

Wniosek nr 2 – Nie szukamy chorób rzadkich w całej populacji ze względu na koszty i ogrom przedsięwzięcia.

3. Dlaczego lekarz  rutynowo nie szuka chorób rzadkich?

Wniosek: Ponieważ tak go nauczono i tego nie finansuje niskobudżetowy system opieki zdrowotnej (każdego kraju – nie tylko w Polsce).

Brak leków celowanych na większość chorób genetycznych osłabia także zapał diagnostyczny lekarza. Mentalnie zostaje pytanie: Co z tego, że znajdę rzadkie mutacje genetyczne, na które i tak na razie nie ma leków. (Pacjent i ja wykonaliśmy masę dobre, ale nikomu niepotrzebnej roboty”. Diagnozujemy, aby leczyć. Stomatolog wyrwie ząb – bólu nie ma, a u nas…? Jak liczyć na wdzięczność pacjenta (nie koniecznie finansową) – jeśli problem został tylko nazwany a nie rozwiązany. To nie chirurg plastyczny, który  zarabia na bardzo godne życie.

Nawet jeśli znajdę rozpoznanie, czy istnieją programy lekowe dla tego pacjenta w Polsce i czy chory zostanie do nich zakwalifikowany (na prywatne leczenie przy tych stawkach cenowych nie ma co liczyć).

4. Dlaczego uczy się lekarzy “pomijania” chorób rzadkich?

Wniosek 4. Ma to aspekt finansowy, ale także bardzo praktyczny ze względu na skuteczność podejmowanych decyzji terapeutycznych. Przyspiesza działanie terapeutyczne, zmniejsza ilość błędów lekarskich., redukuje liczbę zbędnych badań obciążających pacjenta (np. badania kontrastowe).

Czasem liczą się minuty, które mamy na ratowanie życia, i musimy podejmować szybkie decyzje terapeutyczne. Nie zawsze zdążymy przeprowadzić badania dodatkowe, aby ustalić ostateczne rozpoznanie. Dlatego schematy terapeutyczne zalecają leczenie zgodnie z rozpoznaniem hipotetycznie częstszej choroby, niż zwlekać z leczeniem. mniejszym błędem będzie nie leczenie choroby rzadkiej, niż brak wdrożenia prawdopodobnie częstszej choroby. (Co przyjdzie pacjentowi z rozpoznania choroby sierocej po jego śmierci?).

“Mówi się, że powinniśmy w pierwszej kolejności “szukać wielkiej ryby w dużym stawie za pomocą sieci z dużymi oczkami“.

Postanowiłem przeanalizować kilka internetowych filmów dydaktycznych dla studentów i lekarzy dotyczących diagnostyki różnicowej.

W jednym z nich mówi się, że częściej występują choroby powszechne z nietypowymi objawami, niż choroby rzadkie o typowych objawach.

How to create differential diagnosis część 1

How to Create a Differential Diagnosis (Part 1 of 3) – prof. Eric Strong ze Stanford University School of Medicine)

Wykluczanie ze ścieżki diagnostycznej chorób rzadkich i niezagrażających życiu przedstawia w “Differential Diagnosis for the medical students” dr Anna Pickens

 

Poniższe przezrocze jest najistotniejsze dla zobrazowania dzisiejszego problemu. Odrzucamy bez diagnozowania choroby mało prawdopodobne! Do takich zalicza się przecież choroby rzadkie. Na czerwono zaznaczono choroby zagrażające życiu. (To nie Sherlock Holmes, który uważał, że “Gdy odrzucisz to, co niemożliwe, wszystko pozostałe, choćby najbardziej nieprawdopodobne, musi być prawdą. Artur Conan Doyle “Znak czterech”). Czyli nieprawdopodobne, nie jest nie możliwe) :). Takie rozumowanie trzeba przyjąć, gdy zawiedzie opisana standardowa ścieżka diagnostyczna. W swojej praktyce diagnostyce trudnych przypadków chorobowych często muszę przyjąć i takie założenia – szukam też chorób rzadkich!

Przy czym Pani Doktor duży nacisk w swojej prelekcji kładzie na uwzględnianie w diagnostyce różnicowej (ale nie diagnozowanie) chorób zagrażających życiu, które nie występują często.

5. Dlaczego lekarzowi jest tak trudno szukać chorób sierocych?

a) Brak finansowania w POZ badań genetycznych, konieczność kierowania do pracowni genetycznych, brak doświadczenia w takiej diagnostyce (badania genetyczne i metaboliczne, interdyscyplinarność wiedzy, olbrzymia czasochłonność pracy lekarza oraz czas oczekiwania na wyniki (nawet 6 miesięcy – w przypadku jednego z moich pacjentów), konieczność badań obrazowych, infekcyjnych, toksykologicznych. Nieopłacalność finansowa porady ( pacjenci nie są mentalnie i finansowo przygotowani, aby zapłacić za 50 godzin pracy lekarza więcej niż za standardowa poradę). Dla pacjenta liczy się efekt – dolegliwości – porada – rozpoznanie (mądry lekarz taki jak np dr House powinien wiedzieć od razu co mi dolega – a gdzie cała praca z dokumentacja i analityczna ? 🙂  Chorzy nie mają też środków na wykonanie wszystkich zleconych badań. Nie zawsze są w stanie psychicznie znieść rozbudowana diagnostykę (Często słyszę: “Jak zrobię te wszystkie badania, to mi chyba upuszcza cała krew” lub “moja żona jest naprawdę droga).

b) Algorytmy – (obecnie bardzo modne słowo ze względu na sztuczna inteligencję – dla informatyków są wytłumaczeniem niewytłumaczalanego 🙂  ). Także one są tworzone przez lekarzy (do czasu AI), którzy trzymają się zasady wykrywania chorób częstych lub zagrażających życiu. Nie znam programu komputerowego lub książki z algorytmami obejmującej choroby rzadkie.

Kiedyś tę lukę częściowo wypełniała aplikacja diagnosispro.com. (listowanie dużej ilości jednostek chorobowych nawet do kilku tysięcy na zapytanie) – w tym części genetycznych ( niestety zniknęła z rynku).

c) Aplikacje z bazami  danych o chorobach rzadkich nie pozwalają ich wykorzystać w prosty sposób do diagnostyki różnicowej. Dla przykładu orphannet – potrafi znaleźć znaną już jednostkę chorobową, ale spróbujcie zadać pytanie bóle głowy+mgła mózgowa + przewlekłe zmęczenie – kiepsko (lepiej poszło z dysmorfią). Owszem jest taka baza orphannet z warunkowa wyszukiwarką objawów – ale ja znaleźć – to wielka sztuka lub  “trafiło się ślepej kurze ziarno” (na razie mam to ziarnko :).

d) Książki o chorobach rzadkich  i podręczniki dla studentów medycyny uwzględniające w diagnostyce różnicowej choroby rzadkie – zapomnij!

Albo ich nie ma, albo zagraniczne i drogie – śmiem twierdzić, że bez algorytmów diagnostyki różnicowej.

Miałem nadzieję, że nowa polska książka przyda się w szybkiej diagnostyce. Podręcznik świetny i długo oczekiwany, ale nie ma nawet skorowidza objawów – przeglądaj całą książkę, może coś znajdziesz (przy kominku w domu, ale nie w pracy) i stworzysz swoja “listę podejrzanych” chorób do dalszego różnicowania..

Mówię o “Choroby rzadkie” Anna Dobrzańska i wsp.

Musiałem “na piechotę” (tj wpisując ręcznie do pliku Excel – wszystkie choroby i ich objawy – jeszcze tego nie skończyłem) . Jak  może wyglądać cząstka tej bazy stworzonej na podstawie tej książki. pokazuje na poniższym przezroczu. Plusem tej bazy jest to, ze można ja uzupełniać w oparciu o inne źródła i ją aktualizować. Miło by było, gdyby autorzy stworzyli do tego aplikacje komputerową dla lekarzy np. POZ, pediatrów  i internistów..

 

Przykładowa baza chorób rzadkich do diagnostyki różnicowej.

 

 

Zespół ds. Chorób Rzadkich CSK – UM-Łódź – webinar

Wczoraj (19-11-2020) miałem przyjemność uczestniczyć w webinarze pt. “Kiedy podejrzewać i jak rozpoznawać choroby rzadkie – praktyczne wskazówki”

 

źródło -opisywany  webinar

zorganizowanym przez prężnie rozwijająca się Poradnię Chorób Rzadkich w Łodzi – CSK ul. Pomorska 251. Patronat nad poradnią sprawuje Klinika Nefrologii  CSK UM Łodź.

W webinarze uczestniczyli Państwo prof. dr hab. n.med. Nowicki (kierownik Kliniki Nefrologii), dr n.med. Katarzyna Muras Szwedziak (kierownik projektu),  dr n.med. Agata Gajos (neurolog), dr n.med. Hanna Moczulska (genetyk) oraz dr n.med. Krzysztof Kaczmarek (kardiolog).

Ośrodek szczególne sukcesy ma w prowadzeniu pacjentów z ultrarzadka (1/<50tys. osób w populacji) chorobą Fabry’ego. Pod opieka znajduje się około 20 pacjentów.

Ośrodek prężnie się rozwija dzięki interdyscyplinarnemu zespołowi (nefrolog+kardiolog+neurolog+genetyk), dobrej współpracy z firmą Sanofi Genzyme dostarczającej leki, stosowaniu testów przesiewowych metodą suchej kropli krwi, stworzeniu koła naukowego dla studentów medycyny oraz prężnej informacji w mediach społecznościowych.

źródło -opisywany  webinar Test Dried Blood Spot (DBS) np w chorobie Gauchera)

źródło -opisywany  webinar

Jak wykonać badanie – Instrukcja

Ciekawą informacją były narzędzia, którymi posługują się genetycy w CKD – ogólnodostępne lub płatne

 

Face2gene

 

OMIM

 

GenReviews

Niestety nie stosują oni badań zaburzeń metabolicznych.

U noworodków wykonuje się test suchej kropli krwi  w kierunku wielu chorób metabolicznych.

 

 

Trudne przypadki – AI- wyszukiwanie obrazem

Dzisiejsza technologia sztucznej inteligencji pomaga w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych. Pozwala on wyszukiwać zbliżone do siebie obrazy. Mamy to pod ręką – za darmo:

Wystarczy uruchomić w przeglądarce bing.com wyszukiwanie obrazem i wstawić zdjęcie zmiany chorobowej.

Taka opcje ma także Google – przeczytaj artykuł

Oczywiście są też płatne programy np. dla dermatologów, które maja znacznie lepiej rozbudowaną taką analizę. Np. VisualDX,  program wykorzystuje porównanie obrazem AI – uczenie maszynowe) (DemrExpert na smartfon) (50 dolarów miesięcznie – lub rocznie 500 dolarów)

Bardziej zaawansowane porównywanie obrazem stosuje się do analizy zdjęć radiologicznych i wykrywaniu wczesnych postaci nowotworów (np. w mammografii – pisałem już o tym wcześniej) Epoka sztucznej inteligencji- Ewa Ewart-TVN24

IBM Watson oferuje takie usługi szpitalom (uczenie maszynowe). Projekt Ahus.

Zastosowanie wyszukiwania obrazem w zastosowaniu genetyków

Zdjęcie pacjenta – wyszukiwanie cech fenotypowych charakterystycznych dla choroby genetycznej (płatny) Face2gene

OPENi

Imię pacjenta a diagnostyka chorób genetycznych

Niedawno konsultowałem pacjenta (“Trudny przypadek diagnostyczny“) z objawami mogącymi sugerować chorobę genetyczną. Pacjent ma bardzo rzadko spotykane w Polsce imię i na dodatek mieszka w innej części Polski niż ta, gdzie znajduje się jego rodzinna miejscowość (północno-wschodnia Polska).

Ponieważ różnicowana choroba genetyczna występuje częściej u Żydów aszkanazyjskich (zamieszkujących Europę Środkową i Wschodnią), zacząłem analizować, czy pacjent ma takie rodzinne korzenie. Z pomocą przyszła wyszukiwarka Google Maps i Wikipedia. Analiza genezy imienia wykazała, że jest to imię hebrajskie. Wikipedia podała natomiast  informacje, że w rodzinnej miejscowości pacjenta przed wojną żyło około 50% Żydów oraz istna mieszanka kulturowo – religijna (od prawosławia, katolików – ewangelików i tatarów.

Ustalenie pochodzenia może znacznie uprościć ścieżkę diagnostyczną i skierowanie pacjenta od razu na badania genetyczne (ale są one drogie – WES potrafi kosztować 6 tys. zł), ale za to można oszczędzić na innych testach.

Niestety w tym przypadku trop okazał się nietrafny. Pacjent jest innego wyznania. Jednakże imię mogło być popularne  w rodzinnej okolicy przed wojną, lub komuś kojarzyć się z ukochaną osobą.  . Mimo wszystko nie zamykam tej opcji  ponieważ nie możemy zagwarantować, że rodzice pacjenta, żyjąc w takim tyglu kulturowym nie mają genów “hebrajskich”. Pytanie w Polsce pacjenta o jego wyznanie i narodowość jest bardzo delikatnym tematem. W czasie wojny wielu Żydów zmieniło nazwiska i wyznanie. Dlatego też wiele osób może nie wiedzieć o swoich prawdziwych korzeniach genetycznych.

źródło

 

 

Epoka sztucznej inteligencji- Ewa Ewart-TVN24

W dniu 28.09.2024 w TVN24, w  cyklu “Ewa Ewart poleca” ukazał się pierwszy odcinek filmu “Epoka sztucznej inteligencji” (oryginalny tytuł to “In the age of AI”.) (Artificial intelligence)

Polecam do obejrzenia

Sztuczna inteligencja AI = SI) – zalety i zagrożenia (totalny nadzór nad społeczeństwem, zniknie około 50% zawodów w ciągu 15 lat (szczególnie umysłowych – np. analitycy), utrata miejsc pracy (np. w USA ok. 300 tys. kierowców ciężarówek), podział świata na dwa bloki – Chiny i USA.  Chiny obudziły się po przegranej w 2016 r mistrza gry GO  Ke Jie  z AlphaGo firmy Google) (podobno w GO jest więcej kombinacji strategicznych niż atomów we wszechświecie- gra jest dumą cywilizacji dalekiego wschodu)  z komputerem IBM Watson. Komputer jest silniejszy od człowieka. Władze Chin w 2017 r. ogłosiły, że chcą być do 2030 światowym liderem AI (nie naśladowcą!) Już działa rządowe wsparcie – w planie budowa miasta wielkości Chicago z transportem zarządzanym przez AI. Szeroko wdraża się np. rozpoznawanie twarzy, transport bez kierowców), już maja wielu firm AI z grupy tzw. Unicorn = warunkiem jest miliardowy dochód). Chiny przeskoczyły etap kart kredytowych – w sklepach płaci się “twarzą” (aplikacje rozpoznawania twarzy).

Chiny są największą bazą danych, a nią karmi się AI: “Dane to ropa, a Chiny są na tym polu Arabia Saudyjską”  KAI-FU LEE (Sinovation Venture) (w wieku 31 lat opracował program rozpoznawania mowy do sterowania komputerem). “Kilka tysięcy współpracujących ze sobą chińskich przedsiębiorców pokona każdego przedsiębiorcę na świecie”

W historii było tylko kilka istotnych wynalazków: maszyna parowa, elektryczność i komputer. Teraz będzie to AI.

AI w medycynie – uczenie maszynowe i uczenie głębokie (deep learning) w analizie zdjęć rentgenowskich jako profilaktyka raka piersi (W USA umiera na te chorobę około 40 tys. kobiet rocznie). Wywiady z pracownikami MIT z Bostonu w USA  (Massachusetts Institute of Technology Bostonie. Na MIT (Massachusetts Institute of Technology) pracuje Aleksandra Przegalińska – z  Akademii Leona Koźmińskiego –  z wywiadu Marcina Prokopa z TVN -“Człowiek przyszłości” – polecam). Program profilaktyki raka piersi poprzez głębokie uczenia maszynowego w MIT prowadzi z dr Connie Lee (?) m.in.  profesor Regina Barzilay

źródło źródło –“In the age of AI”.)

Sztuczna inteligencja – Superkomputer Cato na Uniwersytecie Kardynała Stefana Wyszyńskiego

Właśnie uruchomiono na

Na Uniwersytecie Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, w Centrum Cyfrowej Nauki i Technologii UKSW (dyrektor-  prof. Marek Niezgódka – Dziekanowie Leśnym) uruchomiono superkomputer Cato. (IBM)

Ma on być wykorzystywany m.in. do badań z zakresu epidemiologii, energetyki, cyfrowej medycyny czy projektowania nowych materiałów.

“Dzięki superkomputerowi, obliczenia o wysokiej wydajności (HPC – High Performance Computing), będą rozszerzone o zadania sztucznej inteligencji (AI – Artificial Intelligence) i wysokowydajnej analizy danych (HPDA – High Performance Data Analytics). Cato umożliwia modelowanie i symulacje w oparciu o zbiory dużych danych.”

W medycynie:  “Wykorzystanie globalnych zasobów danych w sposób inteligentny do podejmowania decyzji diagnostycznych, a następnie sugestii terapeutycznych, jest dziś warunkiem koniecznym rozwoju medycyny” – ocenił prof. Niezgódka. Wyjaśnił, że dzięki metodom obliczeniowym można wypracowywać precyzyjne metody diagnostyczne dostosowane do danych konkretnego człowieka, ale wykorzystujące wiedzę w skali globalnej.”

Ponadto możliwe będzie projektowanie nowych materiałów (np. medycznych) i ich weryfikacja przy pomocy symulacji komputerowych.

 

Tularemia (choroba odkleszczowa) – w Polsce – do 30 przypadków rocznie

Według Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny
(Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru – “Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce” (biuletyn roczny za 2018 r) w Polsce odnotowano w 2017 r. 30 przypadków a w 2018 r.  – 17 nowych zachorowań na tularemię (A21). Jest to choroba zakaźna objęta obowiązkiem zgłaszana do PSSE. Czy mała ilość zgłoszeń spowodowana jest niewielka liczbą zachorowań, czy też choroba jest mało znana przez lekarzy (szczególnie jako tzw. choroba odkleszczowa – bo – boreliozę zna każdy), czy też rzadko zleca się testy diagnostyczne? Trzeba zauważyć, że popularne obecne testy przesiewowe w kierunku chorób odkleszczowych nie obejmują tularemii!!.

Choroba chyba należy do tych, które, aby je znaleźć, trzeba wiedzieć, czego się szuka (podobnie jak w chorobach genetycznych, chlamydiozach czy gruźlicy). Nie wystarczy zlecić podstawowe badania. Trzeba wiedzieć, jakie testy należy wykonać. Poza tym wiele laboratoriów nie wykonuje takich analiz.

Tularmię (zwaną też “gorączką zajęczą) brałem pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym u mojego pacjenta cierpiącego od roku na nietypowe zmiany w jamie ustnej. Wczoraj otrzymałem dodatnie wyniki przeciwciał p-ko tularemii w klasach IgA, IgM i niewielkie w klasie IgG. Poinformowałem o tym PSSE. Chory został poproszony o pilne zgłoszenie się  do lekarza chorób zakaźnych. Obraz  choroby u tego pacjenta może być zamazany, ponieważ chory już wcześniej od innych lekarzy otrzymywał antybiotyki o szerokim spektrum działania. Niestety leczenie tularemii wymaga stosowania odpowiedniego leku i to długo, bo przez 14-21 dni. Zwykle są to grupy antybiotyków o większej liczbie objawów ubocznych. Dlatego też przed włączeniem leczenia powinno się uzyskać potwierdzenie choroby badaniami mikrobiologicznymi (Uwaga trzeba uprzedzać laboratoria o materiale zakaźnym!) lub badaniem PCR prawdopodobnie wykonuje to badanie laboratorium PZH w Warszawie. (Osoba kontaktowa: prof. dr hab. Aleksandra Zasada, mgr Kamila Formińska. Tel. 22 5421263

“Tularemia jest przenoszona bezpośrednio i pośrednio przez wodę, pokarmy, powietrze, kleszcze i niektóre stawonogi. W Europie Centralnej nosicielem Francisella tularensis są kleszcze z rodzaju Dermacentor reticulatus i Ixodes ricinus. Rezerwuarem zarazka są małe gryzonie, myszy, szczury, wiewiórki, zające, króliki, lisy, zwierzęta domowe oraz stawonogi odżywiające się krwią. Człowiek zaraża się przez ukłucie zakażonych stawonogów np. kleszczy, poprzez kontakt bezpośredni (skóra, błony śluzowe), drogą pokarmową i wziewną. Tularemia nie przenosi się bezpośrednio z człowieka na człowieka. W miejscu wniknięcia pojawia się naciek lub rumień guzowaty. Bakterie dostają się do różnych narządów: wątroby, śledziony, płuc, opłucnej, nerek, węzłów chłonnych”

(źródło:Tularemia PZH).

Do zakażenia ludzi dochodzi też ukąszenia tzw. latających kleszczy (tj.  much jelenich = strzyżak jeleni)

Taką muchę miałem nieprzyjemność “gościć” na swojej ręce (zdjęcie obok- przepraszam za ostrość – wielkość “kleszcza kilka milimetrów) po spacerze (2020) w lesie niedaleko Łodzi (Żabiczki koło Konstantynowa Łódzkiego). Muchy jelenie (strzyżak jeleni) latają dużymi grupami. Zaraz po dotarciu do ofiary tracą skrzydła). Czyli uwaga “muchy” w lesie!

Osobnym potencjalnym sposobem ekspozycji jest bioterroryzm ze względu na małą liczbę (10-50) bakterii konieczną do wywołania choroby. Bakterie mogą wnikać do organizmu człowieka przez skórę, oczy, jamę ustną lub płuca.” “Nie opisano żadnego przypadku transmisji zakażenia z człowieka na człowieka. Epidemie tularemii rozwijały się w przeszłości na przykład za pośrednictwem chomików zakupionych w sklepach zoologicznych..”

 

 

Zespół Gilberta a zaburzenia neurologiczne i psychiczne

Zespół Gilberta (ZG) jest rzadką  chorobą genetyczną powodującą niewłaściwe działanie enzymu UDP-glukuronylotransferazy, biorącej udział sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym, dzięki czemu bilirubina może być wydalona do dróg żółciowych. W efekcie tego dochodzi do upośledzenia wydalania przez wątrobę bilirubiny, a we krwi do wzrostu stężenia bilirubiny całkowitej i niesprzężonej.

Choroba jest uważana za łagodną i występuje u ok. 5-10% populacji (częściej u mężczyzn (4:1). Objawy kliniczne pojawiają się głównie w okresie dojrzewania. Najczęściej wywołane są wysiłkiem fizycznym, głodzeniem, spożyciem alkoholu, infekcjami, stresem, okresem okołomiesiączkowym. Także niektóre leki mogą sprzyjać ujawnieniu się choroby np.: niesteroidowe leki przeciwzapalne (Ibuprom), paracetamol, statyny, leki stosowane terapiach nowotworowych (irynotekan) i leczeniu HIV (Atazanawir) czy wykorzystywane podczas zabiegów operacyjnych

Chorzy najczęściej nie mają żadnych dolegliwości.

Zdarzają się bóle brzucha, nudności, wymioty, osłabienie, zmęczenie, problemy z koncentracją, brak apatytu. Obserwuje się okresowe zażółcenie skóry i/lub twardówek. W badaniach dodatkowych podwyższenie bilirubiny całkowitej (z reguły poniżej 5 mg%) i bilirubiny pośredniej (wolnej) Co ważne, aktywność transaminaz, ALP, GGTP i stężenie kwasów żółciowych jest w granicach normy.

“Wykazano związek pomiędzy ZG a innymi schorzeniami m.in. przedłużająca się żółtaczką okresu noworodkowego, występowaniem wrodzonej sferocytozy oraz dysertytropoetycznej anemii typu 2, kamicą pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, schizofrenią, nadwrażliwością na niektóre leki np. irinotecan, isotreoniną, niesteroidowe leki przeciwzapalne, propofol, leki przeciwwirusowe czy statyny.”

(“Choroby rzadkie” – A. Dobrzańska i wsp. str. 182).

W standardach postępowania medycznego przyjmuje się, że chorzy ci nie wymagają terapii ani stosowania diety. (Standardy Medyczne Pediatria 2019; 2; 140-145). Choroba nie prowadzi do marskości wątroby.

Niedawno konsultowałem pacjenta, u którego zespół Gilberta rozpoznano po tym jak wieku 17 lat idąc na dyskotekę wypił kilka piw (neguje dopalacze i narkotyki). Z powodu złego samopoczucia zażył wówczas witaminy (nie za składu) i prawdopodobnie paracetamol.  Pojawił się atak panicznego lęku o życie, uczucie “jak w Matrix”. Ledwo dotarł do domu. Od tego czasu pacjent odczuwa stałe złe samopoczucie, osłabienie mięśni, parestezje kończyn dolnych, przewlekłe zmęczenie, senność, objawy depresyjne, sztywność i bóle mięśni, uczucie deralizacji , brain fog, zaburzenia koncentracji i pamięcią. Lekarz POZ zlecił m.in. oznaczenie bilirubiny we krwi.

Okazało się, że jest podwyższone stężenie bilirubiny we krwi przy prawidłowej aktywności transaminaz. Po obserwacji szpitalnej rozpoznano zespół Gilberta i przekazano pacjentowi, że tej choroby się nie leczy. W międzyczasie wykryto podwyższone miana IgG w kierunku boreliozy. leczony długimi cyklami antybiotyków bez poprawy.

Niestety stan pacjenta się nie poprawił. Nie był w stanie chodzić do szkoły, całymi dniami leżał w łóżku. Nie ukończył szkoły średniej. Nie mógł kontynuować studiów. Podejmował się różnych prac, z których był zwalniany za brak koncentracji, nie stawianie się do pracy. Pojawiły się myśli samobójcze, nadużywanie alkoholu, strach, że nie dożyje 30-tych urodzin. Antydepresyjne leczenie psychiatryczne przynosi niewielką poprawę samopoczucia. Chory od 2 lat nie używa alkoholu. Po wielu latach zdał maturę. Stara się wygrać z chorobą.

Zadałem sobie pytanie, co stało się podczas feralnej dyskoteki w wieku 17 lat? Czy alkohol w połączeniu z paracetamolem i np witaminą B3 (kwas nikotynowy jest używany w próbie prowokacyjnej ZG) uaktywniły zespół Gilberta lub uszkodziły wątrobę? Czy choroba mogąca dotyczyć co 20-tego Polaka (zażywającego NLPZ, alkohol, statyny) rzeczywiście jest taka łagodna? Czy obecne dolegliwości psychiczne i neurologiczne mogą mieć związek z infekcją odkleszczową (inną niż borelioza – bo nie reaguje na antybiotyki), zespołem Gilberta lub współistniejąca inną chorobą metaboliczną (np. chorobą Wilsona jak u dziewczynki opisanej w artykule Trudności diagnostyczne i terapeutyczne u dzieci z chorobą Wilsona i współistnieniem zespołu Gilberta – opis dwóch przypadków

Czy jest to Zespół Gilberta (nie robiono badań genetycznych), a może inna hiperbilirubinemia wrodzona (zespół Dubina-Johnsona, zespół Rotora, zespół Criglera-Najjara , zespół Alagila, niedobór alfa1-antytrypsyny, choroba Wilsona, postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa – a któraś z nich (np. Zespół Criglera-Najjara typu II) daje objawy neurologiczno-psychiczne).

Czy istnieje możliwość uszkodzenia struktur mózgowia przez bilirubinę jak w przebiegu kernicterus niemowląt? (np.Zespół Criglera-Najjara typu I)

Okazuje się, że oprócz związków ze schizofrenią opisuje się inne neurologiczne związki z ZG.

Zespół Gilberta a przewlekłe zmęczenie, depresja
Zespół Gilberta a mózg, depresja, lęk
Zespół Gilberta a schizofrenia i zaburzenia dwubiegunowe (wolna bilirubina jako neurotoksyna)

A Perspective on a Possible Relation Between the Psychopathology of the Schizophrenia/Schizoaffective Spectrum and Unconjugated Bilirubin: A Longitudinal Protocol Study,João Gama Marques1,2,* and Filipe Arantes-Gonçalves3,4

Zaleciłem kontakt z genetykiem i rozszerzenie badań metabolicznych. Chory oczekuje na RM głowy. (W TK bez większych zmian). Rozszerzyłem diagnostykę koinfekcji odkleszczowych (szczególnie o babeszjozę, panująca w rodzinnych stronach pacjenta).