Człowiek z chorobą Parkinsona pachnie piżmem.

W Gazecie lekarskiej  7.12. 2022 zaprezentowano artykuł Zapach Parkinsona.

 

Na tej podstawie opracowano test wymazowy pozwalający z 95% skutecznościa wykryć predyspozycje do choroby Parkinsona.

Bardzo rzetelne opracowanie problemu zapachu człowieka przedstawiła w autorka  videobloga emce (nie ma nazwiska)

pt.” Czy da się poznać chorobę po zapachu”

W filmie wspomniano o pielęgniarce Joy Milne. Prof. Perdita Barran (zajmująca się spektrometrią mas w Manchester Institute of Biotechnology na Uniwersytecie w Manchesterze- Anglia) i Joy Milne pracują nad sposobami poprawy diagnozowania choroby Parkinsona. Joy Milne to „super wąchacz”. Cierpi na rzadką chorobę, zwaną hiperosmią, która daje niezwykle wrażliwy węch.z nadwrażliwym węchem (hiperosmią), która zauważyła, że jej mąż wydziela silny,  stęchły (piżmowy) zapach potu. Podobny zapach zaobserwowała u pacjentów z choroba Parkinsona. gazowej potwierdziły, że pacjenci z tą chorobą w sebum wydzielają: ikozan, kwas hipurowy, oktadekanal. Zmniejszone wydzielanie z potem dotyczyło aldehydu perylowego.

Diagnostyka olfaktoryczna

Oprócz piżmowego zapachu w chorobie Parkinsona w prezentacji podano- zapach przy: zakażeniach Helicobacter pylori -stęchlizna z ust

infekcje intymne(upławy w grzybicy pochwy) grzy u kobiet – zapach ryb

gruźlica pachnie przeleżałym piwem

dur brzuszny – zapach świeżego chleba,

cukrzyca z ketoza – zapach acetonu

czerniak tresując myszy udało sie wykryć czerniaka w 87% przypadków

Autorka powołuje się na liczne Źródła:

Bushdid, C., Magnasco, M. O., Vosshall, L. B., & Keller, A. (2014). Humans Can Discriminate More than 1 Trillion Olfactory Stimuli. Science, 343(6177), 1370–1372.

Olender, T., Lancet, D., & Nebert, D. W. (2008). Update on the olfactory receptor (OR) gene superfamily. Human Genomics, 3(1), 87.

Drupad K. Trivedi, Eleanor Sinclair, Yun Xu, Depanjan Sarkar, Caitlin Walton-Doyle, Camilla Liscio, Phine Banks, Joy Milne, Monty Silverdale, Tilo Kunath, Royston Goodacre, and Perdita Barran, Discovery of Volatile Biomarkers of Parkinson’s Disease from Sebum, ACS Central Science 2019 5 (4), 599-606.

Niimura, Y. (2009). Evolutionary dynamics of olfactory receptor genes in chordates: interaction between environments and genomic contents. Human Genomics, 4(2), 107.

Porter, J., Craven, B., Khan, R. et al. Mechanisms of scent-tracking in humans. Nat Neurosci 10, 27–29 (2007).

D’Hulst, C., Mina, R. B., Gershon, Z., Jamet, S., Cerullo, A., Tomoiaga, D., … Feinstein, P. (2016). MouSensor: A Versatile Genetic Platform to Create Super Sniffer Mice for Studying Human Odor Coding. Cell Reports, 16(4), 1115–1125.

Gulbicki P., Skrzydlaci celnicy na londyńskim lotnisku, tydzień Smarz W., Możliwości wykorzystania pszczół miodnych w procesie wykrywczym, Kwartalnik policyjny 3/2018.

Krywko J., Pszczoły lepiej niż psy potrafią wykrywać narkotyki i materiały wybuchowe, Gazeta Wyborcza, 21 listopada 2013. Kokocińska-Kusiak A., Identyfikacja zapachowych biomarkerów czerniaka w moczu myszy, z zastosowaniem metod behawioralnych i analitycznych.

Nadulska, A., Borowicz, P., Psychofizyka węchu – zapach jako niewidzialny kod komunikacji społecznej, Psychospołeczne aspekty postrzegania zdrowia i urody, rozdział IX, WSSP im. Wincentego Pola w Lublinie; 2016.

Teodoro-Morrison, T., Diamandis, E. P., Rifai, N., Weetjens, B. J. C., Pennazza, G., de Boer, N. K., & Bomers, M. K. (2014). Animal Olfactory Detection of Disease: Promises and Pitfalls. Clinical Chemistry, 60(12), 1473–1479.

Jenkins, E. K., DeChant, M. T., & Perry, E. B. (2018). When the Nose Doesn’t Know: Canine Olfactory Function Associated With Health, Management, and Potential Links to Microbiota. Frontiers in veterinary science, 5, 56. https://doi.org/10.3389/fvets.2018.00056 McCulloch M., Jezierski T., Broffman M., Hubbard A., Turner K., Janecki T. 2006. Diagnostic Accuracy of Canine Scent Detection in Early-and Late-Stage Lung and Breast Cancers. Integrated Cancer Therapy 5:30-39.

Sonoda H., Kohnoe S., Yamazato T., Satoh Y., Morizono G., Shikata K., Morita M., Watanabe A., Morita M., Kakeji Y., Inoue F., Maehara Y. 2011.

Colorectal cancer screening with odour material by canine scent detection. Gut 60: 814-819. Jezierski, Tadeusz & Walczak, Marta & Ligor, Tomasz & Rudnicka, Joanna & Buszewski, Bogusław. (2015). Study of the art: Canine olfaction used for cancer detection on the basis of breath odour. Perspectives and limitations. Journal of breath research. 9. 027001.

Hackner, K., Errhalt, P., Mueller, M. R., Speiser, M., Marzluf, B. A., Schulheim, A., … Doll, T. (2016). Canine scent detection for the diagnosis of lung cancer in a screening-like situation. Journal of Breath Research, 10(4), 046003.

Farraia, M. V., Cavaleiro Rufo, J., Paciência, I., Mendes, F., Delgado, L., & Moreira, A. (2019). The electronic nose technology in clinical diagnosis: A systematic review. Porto biomedical journal, 4(4), e42.

Skowron M., Grabowska-Polanowska B., Faber J., Śliwka I., Zarys metod analitycznych w badaniach oddechu dla celów diagnostyki medycznej.

 

 

Halitoza – leczenie niefarmakologiczne.

Oglądałem ostatnio na YouTube wykładu Pana Marka Skoczylasa pod tytułem:

“Cuchnący oddech zwalczą te naturalne substancje”

Za nieświeży oddech w 85% odpowiadają zmiany w jamy ustnej. Inne przyczyny to zapalenie zatok przynosowych, choroby przewodu pokarmowego (głównie refluks żołądkowo-przełykowy), niewydolność nerek, niewydolność wątroby, cukrzyca, trimetyloaminuria, hipernatremia, cystynoza.

Halitozę wywołują w większości bakterie beztlenowe Gram ujemne znajdujące się w jamie ustnej (szczególnie na języku). Sprzyja temu zmniejszenie ilości tlenu w ślinie i płytce nazębnej ( ma to miejsce szczególnie u osób palących papierosy, nadużywających  alkohol, zakażonych wirusem zapalenia wątroby (np. WZW C), nadużywających narkotyki (np. amfetamina,inne na bazie konopi), nietolerancja glutenu, leki moczopędne.

Halitozie może zapobiegać higiena jamy ustnej (szczególnie szczotkowanie języka). Stomatolodzy zalecają płukanki z chlorheksydyny.
Inne substancje przeciwdziałające nieprzyjemnemu zapachowi z ust to:
olej z drzewa herbacianego, probiotyki: Lactobacillus rhamnosus i Lactobacillus reuteri, Bifidobacterium. Wykładowca sprzedaje w swoim sklepie internetowym suplement: Lactrio zawierający bakterie kwasu mlekowego (Olej słonecznikowy, liofilizowane bakterie kwasu mlekowego: Limosilactobacillus reuteri LR08, Lactobacillus acidophilus LA85, Lacticaseibacillus rhamnosus Lr G14-511, emulgator – mono- i diglicerydy kwasów tłuszczowych).

Zapobiegawczy wpływ probiotyków potwierdza praca Pani prof. Teras Bachanek z Akademii Medycznej w Lublinie : Rola probiotyków w profilaktyce jamy ustnej Postępy Hig. Med. Dosw. 4 stycznia 2016; 70(0) 850-7
Magdalena Janczarek, Teresa Bachanek, Elżbieta Mazur, Renata Chałas

Na halitozę korzystnie wpływa także ekstrakt z pieczarek (w postaci suplementów diety), zielona herbata, kardamon malabarski, biedrzyniec anyż, drzewo arakowe, lebiodka pospolita, tymianek i goździki (sproszkowane goździki rozpuszczone w roztworze wodno-alkoholowym jako płukanka do jamy ustnej.
Przy refluksie z żołądka – należy wykonać wymaz z jamy ustne (większość to Helicobacter pylori, Enterococcus faecalis

W Enteroccocus fdaecalis – pomocne może być leczenie aloesem zwyczajny i bazylią azjatycką.

 

Testy genetyczne w diagnostyce trudnych przypadków.

W dniu odbyło się 28.10.2023 odbyło się online Forum Współpracy Diagnostycznej zorganizowane przez Fundacje Niezdiagnozowani.

Jednym z tematów była diagnostyka genetyczna w rozpoznawaniu chorób rzadkich i niezdiagnozowanych.

Zakładając, że około 30% (dane szacunkowe) wszystkich z ok. 55 000 (? podaje się różne liczny w ICD10) chorób nie jest rozpoznawanych, to oznacza, że około 17000 chorób nie jest zdiagnozowanych). Może to być efektem błędów diagnostycznych lub trudnościami diagnozowania chorób rzadkich.

W puli chorób częstych i rozpoznawanych znajdują się także choroby uwarunkowane genetycznie (nie potrafię określić ile to chorób), natomiast wśród ok. 7000 chorób rzadkich  ok. 80% to choroby uwarunkowane genetycznie – czyli ok. 5600 chorób). Zakładając, że rozpoznaje się testami genetycznymi WES  ok. 35% (a droższym testem WGS około 50%)  tych chorób – to nie będziemy w stanie przy teście WGS rozpoznać 2800 chorób uwarunkowanych genetycznie. (W teście WES nie rozpoznany 3640 chorób)

Z tych założeń można więc przyjąć, ze wśród  17000 nierozpoznanych chorób jest 2800 chorób genetycznych (co stanowi ok. 16,5% chorób nierozpoznanych).

Wyniki te możemy poprawić poprzez stosowanie testów MOx2 (wzrost wykrywalności do 70% chorób genetycznych), czyli nierozpoznane pozostałoby 30% z 5600 chorób tj. 1680 chorób (co stanowiłoby 9,88% z 17000 chorób niezdiagnozowanych) – czyli wzrost rozpoznawalności wyniósłby 6,6% (1120 chorób).

Procentowy udział nierozpoznanych testem WGS chorób genetycznych do wszystkich chorób wynosi 5%, natomiast przy teście MOx 2 to 3,05%.

Pojawiają się pytania:

  • czy w testach przesiewowych w trudnych przypadkach diagnostycznych stosować testy genetyczne? (szukamy tą metoda około 10% wszystkich chorób i to głównie rzadkich)
  • Jeśli przesiewowe testy diagnostyczne – to jakie? (testy- WES, WGS, MOx2)
  • Czy można stworzyć oprogramowanie do automatycznego fenotypowania pacjentów (np. graficzny skaner ciała + wywiad prowadzony przez AI) przed zlecaniem badań genetycznych celowanych
  • Czy fenotypowanie jest potrzebne, jeśli mamy genowe banki danych – wystarczy porównać materiał genetyczny? Na ile może ułatwić rozpoznanie genetyczne stosowanie określenie fenotypu? (baza fenotypów – Phenomizer)(Human phenotype) (The Human Phenotype Ontology: A Tool for Annotating and Analyzing Human Hereditary Disease)
  • Fenotyp oznacza zbiór cech, które opisują dany organizm. Są to cechy takie jak: zachowanie, budowa, płodność i wpływ środowiska. Wpływ ostatniej cechy na fenotyp określany jest jako plastyczność fenotypowa. Oznacza to, że pewne cechy organizmu ulegają modyfikacji w zależności od środowiska, w którym organizm żyje. Na przykład – ten sam genotyp może dać różne fenotypy – w zależności od środowiska.
  • Czy wykonywać badania biochemiczne i enzymatyczne z zakresu Centogene Metebolic (bez oceny WGS – w celu obniżenia kosztów wstępnej diagnostyki?
  •  jakie korzyści płyną z bardziej zaawansowanych i droższych testów i jaki test genetyczny należałoby uznać za test przesiewowy, aby znaleźć jak największą ilość podejrzanych chorób genetycznych najmniejszym kosztem. (współczynnik ceny do korzyści).

Porównując orientacyjne ceny WES ok. 5000 PLN, WGS – 10000 PLN, MOx 2. ok 35000 PLN (?) należy się zastanowić, dla jaki przypadków zarezerwować badanie MOx, a które badanie powinno stać się standardem przesiewowego testu genetycznego oraz jakimi badaniami można uzupełnić w badaniu przesiewowym np. WES.

Szczegółową analizę metod stosowanych w genetyce przedstawił Pan dr n. med. Paweł Szyld.

Bardzo ciekawy artykuł znajduje się na stronie Medycyny Praktycznej -dr n. med. Marek Bodzioch, Polski Instytut Evidence Based Medicine w Krakowie, Redaktor Naczelny „Medycyny Praktycznej – Neurologii”.

Jak wybrać odpowiedni test diagnostyczny u pacjenta z podejrzeniem choroby genetycznej?

Bardzo ładnie zestawiono w tabeli rodzaje badań genetycznych  “Testy genetyczne w zależności od zakresu analizy i rodzaju wykrywanych zmian”

Choroby genetyczne człowieka to choroby, które spowodowane są zmianami w genotypie. Prowadzą one do:

  • zmiany w liczbie chromosomów autosomalnych lub chromosomów płci.
  • aberracje strukturalne chromosomów;
  • mutacje genowe 1% [zmiany w eksonach 89%, w intronach 11%]
  • Przyjmuje się, że polimorfizm stanowi 99% zmian genetycznych, mutacje zaś zaledwie 1%.)

Wady genetyczne wieloczynnikowe spowodowane czynnikami genetycznymi i środowiskowymi.

Genom – ogół materiału genetycznego (kwasu nukleinowego niosącego informację genetyczną) komórki lub organizmu. Składa się z genomu jądrowego i mitochondrialnego

Organizacja genomu człowieka i sekwencjonowanie DNA

“Kariotyp

Człowiek ma 46 chromosomów (23 pary) w jądrze każdej komórki, zorganizowane w 22 pary autosomalne i 1 parę płciową (XY mężczyzna i XX kobieta)

 

Każdy chromosom składa się z 2 chromatyd (tzw. siostrzanych), połączonych ze sobą w rejonie centromeru.Chromosomyzbudowane z trzech podstawowych struktur, którymi są DNA, białka histonowe oraz białka niehistonowe. Chromosomy składają się z 2 identycznych cząsteczek DNA (2c), powstałych w wyniku replikacji, tak więc każda z 2 chromatyd zawiera taką samą informację genetyczną.

Kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA) zbudowany jest z liniowo ułożonych czterech typów nukleotydów: adeninowego, tyminowego, cytozynowego i guaninowego. Tworzą one dwie nici przeciwlegle biegnące, połączone ze sobą wiązaniami wodorowymi w taki sposób, że adenina, będąca składnikiem nukleotydu adeninowego jednej nici, łączy się z tyminą drugiej nici dwoma wiązaniami wodorowymi, guanina zaś z cytozyną – trzema wiązaniami wodorowymi. Sekwencja nukleotydów, czyli ich kolejność w łańcuchu DNA, tworzy informację genetyczną mówiącą o kolejności aminokwasów składających się na białko kodowane przez dany gen.

Genom człowieka składa się z trzech miliardów liter DNA kodujących geny, które odgrywają kluczową rolę w tworzeniu nas takimi, jakimi jesteśmy.

Genom to zapisane w formie chemicznej podstawowe informacje dotyczące budowy i funkcjonowania naszego organizmu. Ludzki genom składa się z około 30 000 genów, z czego 20–25 000 koduje białka.

Kariotyp ocenia się pod mikroskopem

Kariotypowanie jest wykorzystywane do poszukiwania nieprawidłowej liczby lub struktury chromosomów. Kiedy ktoś wykonuje badanie krwi, aby zobaczyć, ile ma chromosomów i czy chromosomy są kompletne, robimy zdjęcie, na którym ustawiamy wszystkie chromosomy i liczymy je. W ten sposób możemy stwierdzić, czy ktoś ma prawidłową liczbę chromosomów, która wynosi 46, a także spojrzeć na chromosomy X i Y, aby określić, czy jest to mężczyzna czy kobieta.

“Dotychczas stosowane metody diagnostyki genetycznej wykrywały tylko bardzo duże zmiany materiału genetycznego (klasyczne badanie kariotypu) lub tylko wybrane mikrodelecje i mikroduplikacje materiału genetycznego (FISH, MLPA).”

Ocena delecji/duplikacji chromosomowych

Badanie mikromacierzy (aCGH) umożliwia niezwykle dokładną ocenę chromosomów i zmian submikroskopowych, które mogą powodować zaburzenia rozwoju intelektualnego (tzw. mikrodelecje i mikroduplikacje).(najczęstsza przyczyna zespołu Down), Niewielkie ubytki delecja z nieprawnością mikrodelecja np. Altzheimera.”

Więcej na stronie Genesis – Badania genetyczne w technologii mikromacierzy

” Porównawcza hybrydyzacja do mikromacierzy (aCGH) – metoda badania, oparta na najnowszych osiągnięciach technologicznych, jest skuteczna w wykrywaniu submikroskopowych zmian genomowych – mikrodelecji i mikroduplikacji, a właśnie ten rodzaj zmian genetycznych (tzw. CNVs) jest częstą przyczyną wad wrodzonych, niepowodzeń rozrodu, niepełnosprawności intelektualnej, opóźnienia rozwoju, autyzmu i wielu innych zaburzeń.”

NGS (sekwencjonowanie  nowej generacji) –

Badanie NGS umożliwia przejście on analizy niewielkich fragmentów genu tradycyjnymi metodami do zastosowania technik umożliwiających uzyskanie pełnej sekwencji wielu genów, a nawet całego genomu.

WES sekwencjonowanie całego eksomu – powoli staje się standardem genetycznym

Badania całoeksomowych WES (5% informacji genetycznego),- wykrywa 35% chorób genetycznych.

Większa część to niekodująca (nie przenosi informacji do białka) nie można przepisać informacji transkrpcji i translacji (promotory, transgeny)

WES oparte jest na sekwencjonowaniu regionów kodujących białka genów w egzomie. Egzom stanowi część genomu, tworzonego przez egzony. Ludzki genom składa się z około 180 000 egzonów. Szacuje się, że za 85% wszystkich występujących mutacji odpowiadają zmiany w egzomach.

Korzyści badania całego egzomu:

  • Identyfikacja wariantu pojedynczego nukleotydu (SNV) i zmienność liczby kopii (CNV) w regionach kodujących.
  • Sekwencjonowanie i analiza genów kodujących ułatwia wykrycie podwyższonego ryzyka zachorowania na raka, co pozwala na wcześniejsze wprowadzenie działań profilaktycznych.
  • Ułatwia diagnozowanie genetycznych przyczyn rzadkich zaburzeń.
  • Pozwala scharakteryzować nowotwór oraz dopasować odpowiednie metody terapeutyczne.
  • Badanie pomocne jest dla dzieci i osób dorosłych zmagających się z objawami zaburzeń, których przyczyny są nieznane lub niemożliwe jest zdiagnozowanie występującej choroby, która może mieć podłoże genetyczne.
  • Informacje o genetycznych obciążeniach rodzinnych mogą być pomocne m.in. podczas podejmowania decyzji w kwestiach związanych ze zdrowiem czy planowania rodziny.
  • Zaletą wynikającą z wyboru tego testu jest zwiększona liczba analizowanych próbek i niższy koszt niż w przypadku metod wykorzystujących sekwencjonowanie całego genomu (WGS).
  • Badanie WES wraz ze wzrostem wiedzy w zakresie genów oraz chorób ustanowi dokładniejsze oraz bardziej opłacalne narzędzie diagnostyczne.

Wskazania do wykonania analizy części kodujących:

  • Występowanie niekorzystnych objawów oraz trudności ze zdiagnozowaniem choroby, która może mieć podłoże genetyczne,
  • Podejrzenie i pojawiające się symptomy padaczki, autyzmu, zaburzeń odporności, chorób metabolicznych,
  • Zaburzenia rozwoju,
  • Zanik mięśni,
  • Choroby nowotworowe występujące w rodzinie,
  • Schorzenia genetyczne u bliskiego członka rodziny,
  • Planowanie rodziny – wynik testu pozwoli na oszacowanie ryzyka zachorowania potomstwa na chorobę wrodzoną,
  • Profilaktyka zdrowotna,
  • Przed wykonaniem szczepień, w celu indywidualnego ustalenia ich harmonogramu.”

WES complex jest to badanie WES o rozszerzonym zakresie. Oprócz zmian w eksonach sprawdza dodatkowo zmiany w intronach. Analiza dotyczy tylko tych zmian w intronach, których działanie jest dobrze poznane, opisane i mogą mieć znaczenie dla diagnozy pacjenta.

“Każdy z nas ma około 23 000 genów (tyle znamy obecnie), składających się z sekwencji kodujących – eksonów i sekwencji niekodujących – intronów. Eksony są już dość dobrze poznane przez naukowców – wiemy, które z nich mogą, wskutek mutacji, wywołać u pacjenta różne niepokojące objawy. Szacuje się, że mutacje w eksonach odpowiadają za większość (około 89%) znanych chorób wrodzonych. “

“Za rozwój około 11% przypadków chorób wrodzonych odpowiadają mniej znane nauce części genów, czyli introny. Zmiany w budowie intronów (tak samo jak w eksonach, mogą więc wpływać na działanie KAŻDEGO genu. Nie ma więc jednej określonej grupy chorób, dla których zmiany w intronach będą bardziej lub mniej ważne. W przypadku  KAŻDEJ choroby genetycznej zmiany w intronach mogą mieć wpływ na jej przebieg, występowanie objawów, czas ich pojawienia się. Wiedza o takich zmianach wnosi więc dla każdego pacjenta bardzo istotne informacje i może zaważyć na diagnozie.”

WGS = sekwencjonowanie całego genomu – przyszłość na lepszą diagnostykę genetyk (34+10% wykrywalności)

W praktyce rzadko spotyka się nakładające się choroby genetyczne (tj. np. dwie choroby genetyczne u jednego pacjenta)

Różnice pomiędzy testem WGS i WES premium opisano na stronie “testDNA”

“Test WGS to badanie służące jedynie do celów naukowych. W trakcie badania analizowane jest całe DNA, zarówno wszystkie introny (w tym zupełnie nieznane), jak i eksony, w związku z czym dostarcza ono ogromnych ilości danych, które są niezwykle trudne w interpretacji dla naukowców. I praktycznie niemożliwe do interpretacji dla lekarzy. W badaniu WGS każdy gen jest sprawdzany niewielką liczbę razy, dlatego też na podstawie wyników testu WGS nie można postawić pewnej diagnozy. Wykonuje się je u pacjentów jedynie w skrajnie wyjątkowych przypadkach, np. gdy test WES PREMIUM nie wykazał nieprawidłowości w genach, a mimo to u pacjenta występują niepokojące objawy choroby wrodzonej.

Natomiast test WES to badanie genetyczne pierwszego wyboru, zalecane pacjentom z niepokojącymi objawami chorób wrodzonych. Test jest bardzo precyzyjny, każdy gen jest sprawdzany kilkadziesiąt razy, dzięki czemu wynik testu WES jest wartościowy dla lekarza genetyka. Standardowy test WES sprawdza jednak jedynie znane zmiany w eksonach.

Podczas gdy standardowe badanie WES analizuje eksony, badanie WES PREMIUM sprawdza dodatkowo znane zmiany w intronach, które mają istotne znaczenie dla zdrowia pacjenta”.

.

Badania multiomiczne

Jest to  połączenie kilku gałęzi genetyki:

• Genomiki (analizy genomu)
• Transkryptomiki (określeniem miejsca i czasu aktywności genów)
• Epigenetyki (zmianami w działaniu genach wywołanymi przez czynniki zewnętrzne)
• Proteomiki (badaniem białek, ich struktury, funkcji i zależności między poszczególnymi białkami)

W Polsce dostępnym badaniem multiomicznym jest WES Complex. Jest to test genetyczny, który łączy w sobie aż trzy analizy. W badaniu tym na podstawie jednej próbki krwi wykonuje się badanie WES Standard (analizę wszystkich genów pacjenta), badanie kariotypu (analizę zestawu chromosomów) oraz badanie biochemiczne (tylko w przypadku wykrycia choroby metabolicznej w celu określenia stopnia jej zaawansowania).
Badania można wysłać także do Laboratorium Centogene w Niemczech – Centogene MOx 2.0

Lekarz genetyk zbiera Wywiad rodzinny +wywiad od pacjenta + fenotypowanie+- >przeszukuje źródła baz genetycznych i aplikacji, aby postawić rozpoznanie dla danego wariantu (bazy danych, źródła)

GeneReviews

OMIM

 

Fenotypowanie

“Do optymalnej współpracy z laboratorium diagnostycznym pożądane jest stosowanie kodów Human Phenotype Ontology (HPO; https://hpo.jax.org), łączących określenia i rozpoznania kliniczne ze swoistymi genami, których mutacje odnotowano u pacjentów z podobnymi objawami).”. Phenomizer

Objawami wad genetycznych mogą być:

  • objawy padaczki u dzieci;
  • cechy dysmorfii twarzy;
  • nieprawidłowe napięcie mięśniowe;
  • opóźnienie w rozwoju intelektualnym (w tym objawy ze spektrum autyzmu);
  • problemy gastryczne;
  • zaburzenia odporności;
  • zaburzenia wzrostu.

Face2gene

Należy pamiętać o tym, że choroby mające objawy zbliżone do chorób wrodzonych mają podłoże genetyczne (np. zaburzenia rozwojowe dzieci – w tym. spektrum , otępienia, zaburzenia mowy mowy).  Genetyk może zdiagnozować np. – płodowy zespół alkoholowy, za który odpowiadają  czynniki chemiczne, środowiskowe a nie genetyczne.

Pan Marcin Kaleba z firmy Centogene omówił testy genetyczne uzupełniane badaniami biochemicznymi, enzymatycznymi CentoGene MOx 2 (opisałem je na tym blogu – badania multiomiczne). Z prezentacji można było się dowiedzieć, że spośród ponad 7000 chorób rzadkich 80% stanowią choroby uwarunkowane genetycznie. Jednak tylko około 50% z tych chorób można wykrywać za pomocą sekwencjonowania nowej generacji DNA z całego genomu (WGS). Poza standardową diagnostyką pozostało więc 50% chorób. Prezentowany test MOX 2.0 pozwala zwiększyć wykrywalność chorób genetycznych do 70% dzięki badaniu  RNAseq, transkrypcj, oznaczanie metabolitów, enzymów. Czyli sposobem na poprawę skuteczności diagnostyki genetycznej jest jej rozszerzenie o badania mitochondrialne, biochemiczne i enzymatyczne. W czasie badań okazało się, że nie tylko zmiany w części eksomowej DNA (odpowiedzialnej za kodowanie białek enzymatycznych), ale także w pozostałej części genomu, w mitochondriach i zmianach biochemicznych odpowiada za choroby rzadkie.

Takie podejście zmusza do zweryfikowania testów diagnostycznych stosowanych w wykrywaniu chorób rzadkich uwarunkowanych genetycznie (wrodzonych, powstałych na skutek polimorfizmu lub mutacji. Polimorfizm jest naturalnym procesem przystosowania się organizmu do środowiska zewnętrznego (zwykle nie wywołuje chorób), natomiast mutacje mutacje indukowane są poprzez działanie szkodliwych czynników na materiał genetyczny i są zawsze niekorzystne dla organizmu.

Przyjmuje się, że polimorfizm stanowi 99% zmian genetycznych, mutacje zaś zaledwie 1%.

Polimorfizm może objawiać się w kilku postaciach (w zależności od rozległości zmian).

* polimorfizmy pojedynczego nukleotydu (ang. single nucleotide polymorphism, SNP), (Baza danych dbSNP, zawierająca ponad 11 milionów opisanych polimorfizmów SNP w genomie człowieka). (ALFA Project Release 3 with over 900M variants from >200K subjects is now available (August 3, 2023)

  • delecje i insercje jednego nukleotydu w sekwencji DNA
  • lub większej ilości >1000 1000 par zasad, a sięgających nawet kilku milionów nukleotydów, wariantach strukturalnych oraz zmianie liczby kopii długich fragmentów DNA (ang. copy number variation, CNV).

Źródła

Genom człowieka

Badanie WES Premium

WES Premium Trio –  cena 9700

Choroby genetyczne

Ekson – introny – Wikipedia

Ekson i introny grafika – Wikipedia

źródło: Wikipedia: autor: Autorstwa real name: Karol Głąbpl.wiki: Karol007commons: Karol007e-mail: kamikaze007 (at) tlen.pl – Praca własna, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1151865

DNA i chromosomy

 

Badania multiomiczne – Centogene – MOX 2.0

Istnieje ponad 7000 chorób rzadkich, z tego ok. 1400 chorób to wrodzone zaburzenia metaboliczne. Ponad 50% chorób rzadkich dotyczy dzieci. Na świecie choruje ponad 350 mln osób na choroby rzadkie. Delecje / duplikacje odpowiadają za 5–10% wariantów powodujących choroby.

Niemiecka firma Centogene w swoich badaniach MOx 2.0 wychodzi poza badania genomowe CentoGenome (WGS), CentoXome (WES), uzupełnia je badaniami biochemicznymi i oznaczaniem markerów chorobowych. Zwiększa to skuteczność diagnostyczną z 35% dla WES do 70% wykrywania chorób genetycznych.

“CentoGenome MOx — dzięki połączeniu badań genetycznych i biochemicznych zapewniamy teraz nawet jeszcze szybszą i dokładniejszą diagnozę chorób rzadkich,
metabolicznych i neurodegeneracyjnych. Wykraczamy poza genetykę, aby uzyskać większą użyteczność diagnostyczną.”

Badania nie są tanie. W zależności od konfiguracji mogą kosztować od kilkuset do prawie 9 tys. Euro. Firma ma swojego przedstawiciela w Polsce i dostarcza odpowiednie testy bibułowe, które odsyła się do laboratorium w Rostock. Kontakt telefoniczny w kilku językach: +49 (0) 381 80 113 – 416

Centogene

CentoGenome MOc 2.0

Description:Multiomics: Genomics + Proteomics + Metabolomics + Transcriptomics NGS + CNV + mtDNA + UPD + repeat expansions + RNAseq + Enzyme + Biomarker. Whole Genome analysis (cWGS), RNA analysis for splicing variants with medical report for Index and one family member, followed by available biomarker and enzyme confirmatory testing as per automated reflex step. Expected TAT: 25 to 35 working days. Sample requirement: CentoCard (lab arrival ≤ 7 days after blood collection)
Test Method:NGS including CNV analysis, Tandem – Mass Spectrometry, Fluorimetry, RNAseq

 

 

Panel multiomiczny firmy CENTOGENE — CentoMetabolic MOx — został zaprojektowany pod kątem badania szerokiego zakresu zaburzeń IMD, aby łączyć badania genetyczne i biochemiczne, z uwzględnieniem oznaczeń enzymów oraz szeregu opatentowanych biomarkerów. Gdy istotne dla pacjenta warianty genetyczne zostaną wykryte za pomocą panelu CentoMetabolic MOx, automatycznie uzupełnimy analizę o badania obejmujące biomarkery i / lub enzymy (jeśli dotyczy) oraz uwzględnimy wyniki w raporcie medycznym. CentoMetabolic MOx zapewnia najbardziej przydatne informacje w zakresie decyzji dotyczących diagnozy, prognozy i metod leczenia, co kładzie podwaliny pod spersonalizowane opcje leczenia.

Firma zaleca stosowanie standardów diagnostyczno-terapeutycznych wg American College of Medical Genetics and Genomics.

CNV (copy number variation)

“W przypadku większych zmian, powyżej 1000 par zasad, a sięgających nawet kilku milionów nukleotydów, mówimy o wariantach strukturalnych oraz zmianie liczby kopii długich fragmentów DNA (ang. copy number variation, CNV). Mogą one występować jako insercje lub delecje. Większość insercji stanowi duplikację znanych fragmentów genu.” w Art. Polimorfizm

Medyczne Archiwum X

Niektórzy pacjenci, u których przez długie lata nie udało się postawić rozpoznana czują się zapomniani i zlekceważeni przez system opieki zdrowotnej. Czasami marzą, aby powstało Medyczne Archiwum X. Wzorem agencji kryminalnych pokazanych w filmach Archiwym X i  “Archiwum X – śledztwa po latach” mogłoby ono postawić nieosiągalne rozpoznanie i pomóc wyleczyć ich chorobę.

W taką koncepcje wpisuje się moja propozycja stworzenia Globalnego Ośrodka Diagnostyki Trudnych przypadków Medycznych (GODTPM).

 

stowarzyszenie SIDM

oraz Fundacja Niezdiagnozowani.

 

W dniu odbyło się 28.10.2023 odbyło się online Forum Współpracy Diagnostycznej zorganizowane przez Fundacje Niezdiagnozowani.

Program konferencji obejmował aspekty psychologiczne i medyczne diagnostyki pacjentów niezdiagnozowanych.

Przedstawiono trudności na jakie napotyka lekarz w trakcie diagnostyki. Pani dr n.med. Aleksandra Matyja-Bednarczyk zwróciła uwagę na swoją pacjentkę, u której problemem był nadmiar rozpoznań, które pojawiły się w trakcie rozszerzonej diagnostyki. Ustalenie ostatecznego rozpoznanie utrudnia czasami brak jednoznacznych testów diagnostycznych dla danej choroby, współistnienie kilku chorób u pacjenta oraz interdyscyplinarność objawów chorobowych.

Problemem diagnostycznym mogą być choroby uwarunkowane genetycznie.

Pan dr n.med. Paweł Szyld, który konsultuje pacjentów także online,  omówił rodzaje badań stosowanych przez genetyka i zwrócił uwagę na pracochłonność i skomplikowanie oceny badań genetycznych pod kontem konkretnego pacjenta.

Bardzo ciekawą metodykę badań genetycznych przedstawił Pan Marcin Kaleba z niemieckiej firmy Centogene. Omówił badania Centogene -MOX 2.0, które pozwalają znaleźć około 90% chorób genetycznych, znacznie przewyższające swoim możliwościami testy sekwencjonowania całego genomu (WGS).

Badanie jest bardzo obiecujące dla mojej koncepcji stworzenia bazy szerokich testów przesiewowych m.in. chorób genetycznych. Już nie wystarczy badanie ogólne moczu, rtg klatki piersiowej i USG jamy brzusznej. Musimy patrzeć dalej i stworzyć nowe standardy diagnostyczne. To co dzisiaj jest dla pacjentów VIP w przyszłości dzięki nowym technologiom będzie zapobiegało chorobom wszystkich ludzi. Choroby, które wymkną się spod kontroli profilaktycznej będzie można diagnozować wcześniej. Dzięki teym testom przesiewowym wkomponowanych w ciągły (np.chipowy) monitoring stanu zdrowia zmniejszy się liczba błędów diagnostycznych, czas oczekiwania na rozpoznanie i wydłużymy ludziom życie.

Inne organizacje wspierające osoby bez diagnozy i chorobami rzadkimi:

UK 2021 Rare Disease Framework

Alianz Chronischer Seltener Erkrankungen (ACHSE)

 

UD PrOZA – the multidisciplinary Program for Undiagnosed Rare Diseases in adults – Belgia Ghent

 

European Platform on Rare Disease Registration (EU RD Platform)

 

Narodowy Program dla Chorób Rzadkich

Fundacja Niezdiagnozowani – Forum Współpracy Diagnostycznej 28-10-2023

W dniu 28.10.2023 Fundacja Niezdiagnozowani zorganizowała online Forum Współpracy Diagnostycznej. Spotkanie było przeznaczone dla dla studentów medycyny, lekarzy, diagnostów i psychologów. Miałem zaszczyt być jednym z prelegentów. Mówiłem na temat Specyfiki diagnostyki trudnych przypadków medycznych.

Sesja była nagrywana przez Fundację Niezdiagnozowani.

W kolejnych wpisach podam kilka informacji z tego Forum.

Zaburzenia psychiczne a trudne przypadki diagnostyczne.

Diagnozując chorych opieramy się na objawach zgłaszanych przez pacjentów i oznakach stwierdzanych przez lekarza w badaniu przedmiotowym  oraz wynikach badań dodatkowych.

O ile oznaki z badania przedmiotowego są bardziej obiektywne (mogą je zaobserwować inne osoby) i raczej związane z chorobami somatycznymi, to objawy zgłaszane przez pacjenta mogą być prawdziwe lub zmyślone. Podawanie nieprawdziwych objawów może wynikać z ukrytych celów chorego w oszukaniu lekarza (jak mówił dr House „wszyscy kłamią”)  lub być objawem choroby psychicznej.

Niestety w większości przypadków nie mamy testów diagnostycznych (laboratoryjnych, obrazowych) pozwalających rozpoznać chorobę psychiczną, dlatego też pewne rozpoznanie choroby psychicznej jest rozpoznaniem z wykluczenia chorób somatycznych. Istnieją przecież choroby somatyczne, które zakłócają prawidłowe funkcjonowanie sfery psychicznej pacjenta (np. przełom tarczycowy).

 

Ujęcie tego procesu diagnostycznego w algorytm wbrew pozorom nie jest takie proste. Powinniśmy wykluczyć osoby zupełnie zdrowe,  choroby somatyczne, psychiczno-somatyczne oraz zmyślanie objawów przez pacjenta. Dopiero po wykluczeniu  chorób somatycznych pozostają choroby psychiczne. Niestety wykluczanie 50 tysięcy chorób w praktyce jest niemożliwe, dlatego też ograniczamy się do najczęstszych i najbardziej prawdopodobnych chorób somatycznych. Uproszczenie takie może nabierać na sile w praktyce ambulatoryjnej – np. w  POZ, gdzie można z powodu braku czasu, pieniędzy  i możliwości diagnostycznych w ramach NFZ, szybko przypisać choremu łagodne zaburzenia psychiczne i hipochondrię niż diagnozować wiele mało prawdopodobnych chorób.

Spróbuję stworzyć własny algorytm, do którego zainspirował mnie algorytm  prof. Piotr Zaborowskiego PZW-“Filozofia postępowania lekarskiego” -„Graf przedstawiający podejmowanie decyzji przez lekarza str. 128 ryc. 3.12)

 

Problemem diagnostycznym  jest także oszukiwanie lekarza przez pacjenta w celach osiągnięcia własnych korzyści (majątkowych np. wyłudzenia darmowej usługi medycznej, nienależnych odszkodowań ubezpieczeniowych, zwolnienia lub zaświadczenia  lekarskiego oraz korzyści niematerialnych –np. przedłożenia zaświadczeń w sądzie, zakładzie pracy, leków przez osoby uzależnione, zdobycia leków w celu zaszkodzeniu innej osobie – w tym otrucia) lub zespół Münchausena i zastępczy zespół Münchhausena

Bywa, że pacjent z góry zamierza oszukać lekarza (np. wyłudzić 100% rabat na usługę medyczną) i starannie się przygotowuje do oszustwa. Z reguły są to osoby bardzo inteligentne, ale pozbawione skrupułów moralnych. Nie jest dla nich ważne, czy ucierpi na tym lekarz. Mogą zdarzyć się osoby, które chcą, aby lekarz cierpiał razem z nimi i mieć z tego satysfakcję, a nawet wikłać lekarza w bezpodstawne procesy sądowe (jeśli trafią na prawnika zainteresowanego materialnie podtrzymywanie sporu sądowego – to proces się eskaluje i może trwać latami).

Wówczas należy się zastanowić, czy jest to tylko zła wola pacjenta, czy może jest to zachowanie socjopatyczne uwarunkowane czynnikami wychowania i oddziaływania społecznego. Może jest to jakaś  forma zaburzeń dysocjacyjnych (psychopatycznych) mogących mieć podłoże organiczne (choroby somatycznej wrodzonej lub nabytej).

Okazuje się, że około

 

osobowość dyssocjalna (psychopata) Socjopata
5% mężczyzn i 1% kobiet Co piąta osoba (20%) może mieć cechy socjopaty
OBJAWY
Osoby dyssocjalne cechuje brak empatii, drażliwość, agresywność, antyspołeczność, impulsywność, kłamliwość. Typowa jest skłonność do łamania prawa – kradzieży, włamań, handlu narkotykami Zaburzenia dyssocjalne mogą objawiać się także nadużywaniem substancji psychoaktywnych, samookaleczaniem, a nawet samobójstwem.

 

Osobowość dyssocjalna to antyspołeczne zaburzenie osobowości. Osoby mające to zaburzenie wyznają zasadę, że najważniejsze jest zaspokajanie własnych potrzeb, bez względu na koszty i dobro innych, a ich działania są wynikiem chłodnej kalkulacji i dobrowolnego wyboru.

Osoby z psychopatią charakteryzują się skłonnością do przemocy, chłodem emocjonalnym, silnie utrwalona postawą braku odpowiedzialności, nieprzestrzeganie norm i zasad społecznych, nieutrzymywanie bliskich relacji z innymi, trudność w nawiązywaniu relacji, bardzo mała tolerancja frustracji i niski próg wyzwalania agresji, w tym zachowań gwałtownych, obwinianie innych o swoje niepowodzenia, niezdolność przeżywania poczucia winy i korzystania z doświadczeń, zwłaszcza z doświadczanych kar, lekceważenie innych ludzi, brak zdolności wysnuwania wniosków z doświadczeń z przeszłości.

traktowanie ludzi instrumentalnie, wykorzystywanie ich dla własnych celów, brak przywiązania do drugiego człowieka, nienawiązywanie prawdziwej przyjaźni, brak czułości i troski w związkach, brak wstydu i wyrzutów sumienia.

 

  • brakiem empatii,
  • brakiem współczucia,
  • niezrozumieniem i niedostrzeganiem potrzeb innych,
  • egocentryzmem,
  • podejmowaniem ryzykownych kroków,
  • uważaniem się za człowieka pozbawionego wad,
  • brakiem odpowiedzialności za swoje czyny (winnym danego zdarzenia zostaje za każdym razem ktoś inny),
  • traktowaniem ludzi przedmiotowo (docenianie tych, którzy mogą przydać mu się w realizacji jego celów),
  • dążeniem do celu po trupach.

 

PRZYCZYNY
·  czynniki środowiskowe: czyli nieprawidłowa socjalizacja, patologiczna struktura funkcjonowania rodziny, brak jednego z rodziców, nieobecność jednego z rodziców w życiu dziecka z powodu separacji lub rozwodu, agresja, kłótnie, uzależnienia od alkoholu, chwiejność rodzicielska i brak konsekwencji w wychowaniu, wychowanie wśród patologicznych rówieśników, nadużywanie substancji odurzających, nadopiekuńczość, jak i jawne odrzucenie dziecka, manipulowanie uczuciami innych, oziębłość społeczna, znieczulica;

·  przyczyny fizjologiczne: przebyty uraz głowy, wrodzone wady genetyczne ośrodkowego układu nerwowego, niedojrzałość mózgu i dysfunkcje układu limbicznego (odpowiedzialne za emocje i motywacje), zaburzenia w układzie genetycznym człowieka, szczególnie wśród mężczyzn, którzy mają dodatkowy chromosom Y (zestaw XYY sprzyja nadpobudliwości i agresji).

·  zachowania w dzieciństwie i okresie dojrzewania poprzedzone zaburzeniami określane jako psychopatia dziecięca;

·  dysregulacja serotoniny, kortyzolu i testosteronu może być przyczyną w powstawania agresywności i zachowań antyspołecznych- nieprawidłowości w ich stężeniu.

socjopatą może zostać osoba, na którą wpływ mają negatywne zachowania rodziców, takie jak:

  • ciągła krytyka,
  • odtrącenie,
  • nękanie,
  • brak wsparcia i zrozumienia,
  • wytykanie błędów,
  • bierna agresja,
  • brak okazywania jakichkolwiek pozytywnych uczuć,
  • stosowanie przemocy fizycznej.

 

 

Socjopata a psychopata

Istnieje kilka różnic między socjopatą a psychopatą.

Zasadniczą jest to, że działania psychopatybardziej impulsywne i kompulsywne, ponadto taka osoba nie jest w stanie zapanować nad sobą tak dobrze, jak robi to socjopata. Nie potrafi także zrozumieć emocji, więc jedynie stara się je naśladować. Socjopata natomiast doskonale się na nich zna i wykorzystuje je w celu przyciągnięcia do siebie innych.

Głównej różnicy należy jednak szukać w samych przyczynach psychopatii, a także socjopatii. Na ukształtowanie cech socjopaty mają wpływ różne zdarzenia, niewłaściwe wzorce czy przeżyte traumy. Socjopatia należy więc do zaburzeń osobowości, które mogą być nabyte, natomiast psychopatia związana jest z genetyką oraz biologią. W mózgu takiej osoby zachodzi nierównowaga chemiczna, czego przejawem są kompulsywne zachowania. Warunki środowiskowe nie wykazują zatem w tym przypadku tak dużego wpływu, jak ma to miejsce w przypadku socjopatów.

Osobowość dyssocjalna – charakterystyka, objawy, przyczyny

Autor Magdalena Chamerska

Socjopata – charakter i leczenie. Jak rozpoznać socjopatę?

 

Doświadczenie lekarza a sposób stawiania rozpoznania.

Do napisania tego artykułu zainspirowała mnie książka Pana Profesora Piotra Zaborowskiego  – “Filozofia postępowania lekarskiego” PZWL-1990, str. 108-109

 

 

 

Trochę teorii

Stawiając rozpoznanie wstępne mamy dwie możliwości – starać się je potwierdzić lub odrzucić (wykluczyć).

Pierwszą metodę (szybszą?), nie wymagającą budowy dużych list diagnostycznych stosują młodzi lekarze, którzy na początku od razu dążą do potwierdzenia swojej hipotezy, często poprzez subiektywne ukierunkowanie wywiadu, sugerowanie odpowiedzi pacjentom poprzez zmanipulowane zadawanie pytań, tak aby uzyskać zamierzony cel. (także w filmach kryminalnych często widzimy takie manipulacje policjantów, czy prawników).

Człowiek w tej metodzie czuje sie mądry (ma wiedze z podręczników, a choroby wybiera z tych, które widzi najczęściej). W prostych jednostkach chorobowych kończy się sukcesem i procesem samozadowolenia lub nawet samouwielbienia lekarza.Tutaj “pycha przed upadkiem kroczy”). Niestety, z wiekiem może się zdarzyć błąd medyczny poprzez zaniechanie rozszerzonej diagnostyki. Wówczas medycyna lub ktoś inny uczy pokory.

Doświadczony lekarz

W miarę zdobywania doświadczenia postępowanie diagnostyczne lekarza staje się bardziej ostrożne, ale też sprawniejsze. Szybciej stawia prawidłowe rozpoznania, robi mniej błędów po drodze.  Lekarz widział więcej przypadków pacjentów (w tym z chorobami częstymi, ale o nietypowym przebiegu). Lekarz, by działać sprawnie (w tym radzić sobie z natłokiem informacji decyzyjnych) przyjmuje inną ścieżkę diagnostyczną niż jego młodszy kolega. Wie, że nie chodzi o kreowanie siebie, ale “dobro chorego jest największym dobrem”. lekarz już nie dąży do potwierdzenia swojej “genialnej” hipotezy, lecz stara się ją odrzucić (celowane zadawanie pytań i badań diagnostycznych). Ważne jest także  wywiad negatywny – czyli to co pacjent neguje, a jest ważne dla potwierdzenia hipotezy). Odrzucona hipotezę szybko zamienia się na nową najbardziej prawdopodobna (z danych statystycznych w populacji i w kontekście danych “socjalnych” uzyskanych od pacjenta). Znowu próbujemy odrzucić hipotezę. Jeśli się nie uda, to hipoteza alternatywna, że pacjent ma te chorobę będzie rozpoznaniem końcowym dla pacjenta. na jej podstawie będzie włączone leczenie.

Przykład podałem we wpisie z 12.10.2016. “Diagnoza z wykluczenia

 

 

Rozpoznanie przez wykluczenie jest często wykorzystywane w diagnostyce różnicowej.

Jest to metoda stopniowej eliminacji znanych przyczyn (to co pozostanie – musi być prawdą). Stosuje się je przede wszystkim, gdy nie mamy metody pozwalającej zweryfikować daną chorobę (brak testu diagnostycznego, lub nie wiemy jakiego testu użyć, bo nie wiemy jak to może być choroba. Przykładem takiego rozpoznania może być gorączka niewiadomego pochodzenia. Wykluczamy wszystkie znane przyczyny (Diagnosis of exclusion ). Podobnie jest z chorobami psychicznymi – najpierw powinniśmy wykluczyć choroby somatyczne dające podobne objawy (np. stany pobudzenia w przełomie tarczycowym).

Podobna metoda stosowana była przez Sherlocka Holmesa

Czyli błąd pierwszego rodzaju – odrzucenie hipotezy prawdziwej, błąd drugiego rodzaju nie odrzucenie hipotezy nieprawdziwej.

                                                             HIPOTEZA UZNANA PRZEZ NAS ZA PRAWDZIWĄ

H0                                                  H1

Rzeczywiście prawdziwa hipoteza  H0   poprawne przyjęcie H0             błąd I rodzaju

H1  błąd II rodzaju              poprawne odrzucenie H0

 

DDx – gdy “to nie pies merda ogonem, a ogon macha psem”!

Od czasu pojawienia się Internetu dochodzi do znaczącej zmiany w stosunkach pacjent lekarz.Od relacji  lekarz (czyli “wszechwiedzącym”, niekwestionowanym  ekspertem medycznym), a pacjentem (bez dostępu do szerszej wiedzy medycznej, zdanym tylko na lekarza) zachodzą obecnie duże zmiany. Pojawia się nowy typ pacjenta będącego bardziej partnerem lekarza niż tylko stroną bierną. Łatwy dostęp do informacji medycznych, opinii innych pacjentów pozwala chorym na własne analizy i samodzielne stawianie rozpoznań medycznych. Pojawiło się pojęcie “Dr Google”. Pacjent czerpie wiedzę z przeglądarki Internetowej, forów internetowych i z często z “gotowym” rozpoznaniem zgłasza się do lekarza, prosząc o zlecenia badań diagnostycznych w danym kierunku. Zjawisko to nasila się w sytuacji chorób przewlekłych, gdy dotychczasowe leczenie jest nieskuteczne. Bywa, że jest to spowodowane sztywnością myślenia i podejmowania decyzji przez lekarza (ego, nawyki, procedury NFZ).  Może to też wynikać z nieuleczalnej choroby, niewłaściwego rozpoznania lub nieprawidłowej metody leczenia.  Pacjent rozpoczyna przejmować inicjatywę diagnostyczną. Zaczyna myśleć, że ma porównywalną wiedzę i umiejętności z lekarzem. Bywa, że uważa, że wie więcej niż lekarz  (rzeczywiście może się tak zdarzyć w zakresie wiedzy zebranej tylko na temat swojego rzadkiego przypadku).  Poszukuje wiedzy w Internecie, czasem przeprowadza bardzo rzetelny przegląd informacji a nawet publikacji naukowych. Konsultuje się przez Internet z lekarzami z zagranicy. Problemem z uzyskanymi informacjami jest jednak brak wykształcenia medycznego, które w sposób krytyczny pozwoli  odrzucić nieprawdziwe, nierzetelne lub zmanipulowane informacje – “odsiać plewy od ziaren”. Nie bez powodu kiedyś słusznie mówiono, “że nie każdy, kto założy biały fartuch jest lekarzem” :).

Pandemia COVID-19 jest doskonałym przykładem, jak udało się trolom internetowym zmanipulować miliony ludzi (w tym głowy niektórych państw). Powstały nie tylko ruchy antyszczepionkowe. Najgorszym w tym wszystkim było to, że stworzono wiernych wyznawców (to coś więcej niż zwolennicy) tych teorii, gotowych oddać życie (czasem dosłownie) za “swoje” przekonania ( a coraz częściej też aktywnie zwalczać przeciwników ich teorii).

Takie podejście do COVID-19, u niektórych “trudnych przypadków diagnostycznych”, traktujących infekcję tym wirusem jako “bzdurę wymyśloną przez rządzących” może powodować chęć wyparcia ze swojego toku myślenia, że pomimo łagodnego przejścia COVID-19 mogą mieć tzw. log-COPVID. Są to późne i przewlekające się objawy tej choroby. Wymyślają oni inne choroby, które  mogą być przyczyną ich dolegliwości. Wolą to niż przyznanie się, że zaszczepienie się mogło uchronić ich przed powikłaniami lub narazić najbliższych na śmierć.

Opisany przykład z COVID-19 jest jedną z możliwości samodzielnego (lub zmanipulowanego) ingerowania w proces diagnostyczny. Chory próbuje wymusić na lekarzu diagnostykę pod swoje rozpoznanie. Zaczyna się bardzo emocjonalny proces, który może prowadzić do zaniechania logicznego, skrupulatnego i opartego o dokładną analizę – diagnostyki różnicowej (DDx). Skutkiem tego może być postawienia nieprawidłowego rozpoznania i leczenia. To zamiast lekarza, pacjent chce podejmować decyzje diagnostyczne i terapeutyczne.   Ma to doprowadzić do zmiany decydenta w procesie diagnostycznym.  Stąd w tytule wpisu podałem przysłowie, że wszystko się zmienia, gdy “to nie pies merda ogonem, a ogon macha psem”. Niestety odpowiedzialność za takie decyzje w razie niepowodzenie chętnie chory przerzuci na lekarza.

Partnerskie podejście kapitana okrętu do załogi, nigdy nie oznaczało, że  przekazuje on dowodzenie i odpowiedzialność za statek innym nieuprawnionym osobom.

 

Zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej art. 4

“Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”

Art. 6.
Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze.
Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu
zgodnie z aktualnym stanem wiedzy.

Art. 7.

W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej.”

 

W czasie próby przejęcia inicjatywy przez chorego możemy się spotkać z kilkoma sposobami postępowania pacjentów.

Począwszy od próby zmanipulowania lekarza pochlebstwami (“Pan jest moją ostatnią nadzieją”, poprzedni lekarze na niczym się nie znają, oszczędzają na badaniach),  groźby (złożę skargę, wybiorę innego lekarza), szantażu (opiszę to w Internecie”) . W razie nie spełnienia swoich żądań pacjent zaczyna  poszukiwać innego lekarza, który zechce się podjąć diagnostyki zgodnie z jego wolą. Zdarzają się też chory, którzy tak długo będą chcieć się diagnozować “pod swoje rozpoznanie”, dopóki nie znajdą potwierdzenia swojej teorii.  Będą też zaciekle kwestionować wszystkie rzeczowe argumenty i metody diagnostyczne, które nie są po ich myśli . Nie przestaną, dopóki, ktoś nie potwierdzi ich teorii. Często ukrywają przed nowym lekarzem istotne informacje, które mogłyby wpłynąć na diagnozę (np. kilkukrotne przebycie, COVID, nałogi, inne, wyniki badań, które ewidentnie wykluczają ich rozpoznanie, dokumenty z dotychczasowego leczenia – karty informacyjne szpitalne, odbyte konsultacje, wyniki badań dodatkowych). Jak twierdził serialowy dr House “Wszyscy kłamią”.

Osobiście nigdy nie ignoruję sugestii diagnostycznych pacjentów. Wręcz przeciwnie – staram się uwzględnić je we własnym procesie diagnostycznym, a jeśli uważam, że są mało prawdopodobne, to i tak staram się znaleźć przekonujące dowody wskazujące na niesłuszność takiej diagnozy. Muszę przekonać do niej pacjenta. Jeśli tego nie zrobię, to pójdzie dalej bez właściwej diagnozy.

Idą wielkie zmiany w medycynie. Pacjenci i lekarze muszą nauczyć się żyć w epoce Internetu i sztucznej inteligencji (AI) oraz najnowszych technologii.

Wprowadzenie sztucznej inteligencji (AI) doprowadzi do kolejnego “skoku” w procesie diagnostycznym i relacjach pacjent – lekarz. Rolą lekarza już nie będzie być “wszechwiedzącym ekspertem medycznym”. Będzie jedynym trybikiem w maszynie zdrowotnej obdarzonym empatią dla pacjenta.

Przy rozwoju AI po informacje medyczne pacjent sięgnie do AI. Zajrzy np. do ostatnio wchodzącego w życie ChatGPT w wyszukiwarce Bing  (UWAGA! Na razie podobno to narzędzie potrafi też kłamać “jak z nut”, gdy nie zna prawidłowej odpowiedzi). Jednak informacja, to nie wiedza z praktycznym jej wykorzystaniem. Lekarz, będzie zarządzał tymi informacjami, zlecając bezpieczne leczenie. Będzie on musiał wiedzieć jak wyglądają prawidłowe ludzkie procesy myślowe procedur diagnostyczny. Powinien być przewodnikiem pacjenta w kontakcie z wiedzą zgromadzoną w bazach informatycznych. Powinien on rozumieć jak powstają algorytmy, które stawiają rozpoznanie. Przede wszystkim lekarz będzie musiał być  wymagającym krytykiem diagnoz stawianych przez maszyny,  weryfikując ich rozpoznania zgodnie  ludzkim sposobem podejmowania decyzji diagnostyczno – terapeutycznych. Będzie on ostatnim “bezpiecznikiem” dla pacjenta, przed niebezpiecznymi decyzjami AI. Dla przykładu – jeśli wg AI pacjent jest zagrożeniem dla świata, to należy go zniszczyć – a z tego może wynikać podanie śmiertelnej dawki leków.

Zniknie wiele specjalizacji (być może powstaną nowe), zmniejszy się liczba lekarzy, zautomatyzuje się wiele procedur medycznych. Wydłuży się średni wiek pacjentów.  Zwiększy się skuteczność monitorowania stanu zdrowia i profilaktyki (nadal będzie aktualne “lepiej zapobiegać niż leczyć”). Trzeba się na to przygotować i  przede wszystkim ochronić człowieka przed bezdusznymi maszynami i ich algorytmami.