Do napisania tego artykułu zainspirowała mnie książka Pana Profesora Piotra Zaborowskiego  – “Filozofia postępowania lekarskiego” PZWL-1990, str. 108-109

Trochę teorii

Stawiając rozpoznanie wstępne mamy dwie możliwości – starać się je potwierdzić lub odrzucić (wykluczyć).

Pierwszą metodę (szybszą?), nie wymagającą budowy dużych list diagnostycznych stosują młodzi lekarze, którzy na początku od razu dążą do potwierdzenia swojej hipotezy, często poprzez subiektywne ukierunkowanie wywiadu, sugerowanie odpowiedzi pacjentom poprzez zmanipulowane zadawanie pytań, tak aby uzyskać zamierzony cel. (także w filmach kryminalnych często widzimy takie manipulacje policjantów, czy prawników).

Człowiek w tej metodzie czuje sie mądry (ma wiedze z podręczników, a choroby wybiera z tych, które widzi najczęściej). W prostych jednostkach chorobowych kończy się sukcesem i procesem samozadowolenia lub nawet samouwielbienia lekarza.Tutaj “pycha przed upadkiem kroczy”). Niestety, z wiekiem może się zdarzyć błąd medyczny poprzez zaniechanie rozszerzonej diagnostyki. Wówczas medycyna lub ktoś inny uczy pokory.

Doświadczony lekarz

W miarę zdobywania doświadczenia postępowanie diagnostyczne lekarza staje się bardziej ostrożne, ale też sprawniejsze. Szybciej stawia prawidłowe rozpoznania, robi mniej błędów po drodze.  Lekarz widział więcej przypadków pacjentów (w tym z chorobami częstymi, ale o nietypowym przebiegu). Lekarz, by działać sprawnie (w tym radzić sobie z natłokiem informacji decyzyjnych) przyjmuje inną ścieżkę diagnostyczną niż jego młodszy kolega. Wie, że nie chodzi o kreowanie siebie, ale “dobro chorego jest największym dobrem”. lekarz już nie dąży do potwierdzenia swojej “genialnej” hipotezy, lecz stara się ją odrzucić (celowane zadawanie pytań i badań diagnostycznych). Ważne jest także  wywiad negatywny – czyli to co pacjent neguje, a jest ważne dla potwierdzenia hipotezy). Odrzucona hipotezę szybko zamienia się na nową najbardziej prawdopodobna (z danych statystycznych w populacji i w kontekście danych “socjalnych” uzyskanych od pacjenta). Znowu próbujemy odrzucić hipotezę. Jeśli się nie uda, to hipoteza alternatywna, że pacjent ma te chorobę będzie rozpoznaniem końcowym dla pacjenta. na jej podstawie będzie włączone leczenie.

Przykład podałem we wpisie z 12.10.2016. “Diagnoza z wykluczenia”

Rozpoznanie przez wykluczenie jest często wykorzystywane w diagnostyce różnicowej.

Jest to metoda stopniowej eliminacji znanych przyczyn (to co pozostanie – musi być prawdą). Stosuje się je przede wszystkim, gdy nie mamy metody pozwalającej zweryfikować daną chorobę (brak testu diagnostycznego, lub nie wiemy jakiego testu użyć, bo nie wiemy jak to może być choroba. Przykładem takiego rozpoznania może być gorączka niewiadomego pochodzenia. Wykluczamy wszystkie znane przyczyny (Diagnosis of exclusion ). Podobnie jest z chorobami psychicznymi – najpierw powinniśmy wykluczyć choroby somatyczne dające podobne objawy (np. stany pobudzenia w przełomie tarczycowym).

Podobna metoda stosowana była przez Sherlocka Holmesa

Czyli błąd pierwszego rodzaju – odrzucenie hipotezy prawdziwej, błąd drugiego rodzaju nie odrzucenie hipotezy nieprawdziwej.

                                                             HIPOTEZA UZNANA PRZEZ NAS ZA PRAWDZIWĄ

H0                                                  H1

Rzeczywiście prawdziwa hipoteza  H0   poprawne przyjęcie H0             błąd I rodzaju

H1  błąd II rodzaju              poprawne odrzucenie H0

Od czasu pojawienia się Internetu dochodzi do znaczącej zmiany w stosunkach pacjent lekarz.Od relacji  lekarz (czyli “wszechwiedzącym”, niekwestionowanym  ekspertem medycznym), a pacjentem (bez dostępu do szerszej wiedzy medycznej, zdanym tylko na lekarza) zachodzą obecnie duże zmiany. Pojawia się nowy typ pacjenta będącego bardziej partnerem lekarza niż tylko stroną bierną. Łatwy dostęp do informacji medycznych, opinii innych pacjentów pozwala chorym na własne analizy i samodzielne stawianie rozpoznań medycznych. Pojawiło się pojęcie “Dr Google”. Pacjent czerpie wiedzę z przeglądarki Internetowej, forów internetowych i z często z “gotowym” rozpoznaniem zgłasza się do lekarza, prosząc o zlecenia badań diagnostycznych w danym kierunku. Zjawisko to nasila się w sytuacji chorób przewlekłych, gdy dotychczasowe leczenie jest nieskuteczne. Bywa, że jest to spowodowane sztywnością myślenia i podejmowania decyzji przez lekarza (ego, nawyki, procedury NFZ).  Może to też wynikać z nieuleczalnej choroby, niewłaściwego rozpoznania lub nieprawidłowej metody leczenia.  Pacjent rozpoczyna przejmować inicjatywę diagnostyczną. Zaczyna myśleć, że ma porównywalną wiedzę i umiejętności z lekarzem. Bywa, że uważa, że wie więcej niż lekarz  (rzeczywiście może się tak zdarzyć w zakresie wiedzy zebranej tylko na temat swojego rzadkiego przypadku).  Poszukuje wiedzy w Internecie, czasem przeprowadza bardzo rzetelny przegląd informacji a nawet publikacji naukowych. Konsultuje się przez Internet z lekarzami z zagranicy. Problemem z uzyskanymi informacjami jest jednak brak wykształcenia medycznego, które w sposób krytyczny pozwoli  odrzucić nieprawdziwe, nierzetelne lub zmanipulowane informacje – “odsiać plewy od ziaren”. Nie bez powodu kiedyś słusznie mówiono, “że nie każdy, kto założy biały fartuch jest lekarzem” :).

Pandemia COVID-19 jest doskonałym przykładem, jak udało się trolom internetowym zmanipulować miliony ludzi (w tym głowy niektórych państw). Powstały nie tylko ruchy antyszczepionkowe. Najgorszym w tym wszystkim było to, że stworzono wiernych wyznawców (to coś więcej niż zwolennicy) tych teorii, gotowych oddać życie (czasem dosłownie) za “swoje” przekonania ( a coraz częściej też aktywnie zwalczać przeciwników ich teorii).

Takie podejście do COVID-19, u niektórych “trudnych przypadków diagnostycznych”, traktujących infekcję tym wirusem jako “bzdurę wymyśloną przez rządzących” może powodować chęć wyparcia ze swojego toku myślenia, że pomimo łagodnego przejścia COVID-19 mogą mieć tzw. log-COPVID. Są to późne i przewlekające się objawy tej choroby. Wymyślają oni inne choroby, które  mogą być przyczyną ich dolegliwości. Wolą to niż przyznanie się, że zaszczepienie się mogło uchronić ich przed powikłaniami lub narazić najbliższych na śmierć.

Opisany przykład z COVID-19 jest jedną z możliwości samodzielnego (lub zmanipulowanego) ingerowania w proces diagnostyczny. Chory próbuje wymusić na lekarzu diagnostykę pod swoje rozpoznanie. Zaczyna się bardzo emocjonalny proces, który może prowadzić do zaniechania logicznego, skrupulatnego i opartego o dokładną analizę – diagnostyki różnicowej (DDx). Skutkiem tego może być postawienia nieprawidłowego rozpoznania i leczenia. To zamiast lekarza, pacjent chce podejmować decyzje diagnostyczne i terapeutyczne.   Ma to doprowadzić do zmiany decydenta w procesie diagnostycznym.  Stąd w tytule wpisu podałem przysłowie, że wszystko się zmienia, gdy “to nie pies merda ogonem, a ogon macha psem”. Niestety odpowiedzialność za takie decyzje w razie niepowodzenie chętnie chory przerzuci na lekarza.

Partnerskie podejście kapitana okrętu do załogi, nigdy nie oznaczało, że  przekazuje on dowodzenie i odpowiedzialność za statek innym nieuprawnionym osobom.

Zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej art. 4

“Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”

Art. 6.
Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze.
Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu
zgodnie z aktualnym stanem wiedzy.
Art. 7.
W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej.”

W czasie próby przejęcia inicjatywy przez chorego możemy się spotkać z kilkoma sposobami postępowania pacjentów.

Począwszy od próby zmanipulowania lekarza pochlebstwami (“Pan jest moją ostatnią nadzieją”, poprzedni lekarze na niczym się nie znają, oszczędzają na badaniach),  groźby (złożę skargę, wybiorę innego lekarza), szantażu (opiszę to w Internecie”) . W razie nie spełnienia swoich żądań pacjent zaczyna  poszukiwać innego lekarza, który zechce się podjąć diagnostyki zgodnie z jego wolą. Zdarzają się też chory, którzy tak długo będą chcieć się diagnozować “pod swoje rozpoznanie”, dopóki nie znajdą potwierdzenia swojej teorii.  Będą też zaciekle kwestionować wszystkie rzeczowe argumenty i metody diagnostyczne, które nie są po ich myśli . Nie przestaną, dopóki, ktoś nie potwierdzi ich teorii. Często ukrywają przed nowym lekarzem istotne informacje, które mogłyby wpłynąć na diagnozę (np. kilkukrotne przebycie, COVID, nałogi, inne, wyniki badań, które ewidentnie wykluczają ich rozpoznanie, dokumenty z dotychczasowego leczenia – karty informacyjne szpitalne, odbyte konsultacje, wyniki badań dodatkowych). Jak twierdził serialowy dr House “Wszyscy kłamią”.

Osobiście nigdy nie ignoruję sugestii diagnostycznych pacjentów. Wręcz przeciwnie – staram się uwzględnić je we własnym procesie diagnostycznym, a jeśli uważam, że są mało prawdopodobne, to i tak staram się znaleźć przekonujące dowody wskazujące na niesłuszność takiej diagnozy. Muszę przekonać do niej pacjenta. Jeśli tego nie zrobię, to pójdzie dalej bez właściwej diagnozy.

Idą wielkie zmiany w medycynie. Pacjenci i lekarze muszą nauczyć się żyć w epoce Internetu i sztucznej inteligencji (AI) oraz najnowszych technologii.

Wprowadzenie sztucznej inteligencji (AI) doprowadzi do kolejnego “skoku” w procesie diagnostycznym i relacjach pacjent – lekarz. Rolą lekarza już nie będzie być “wszechwiedzącym ekspertem medycznym”. Będzie jedynym trybikiem w maszynie zdrowotnej obdarzonym empatią dla pacjenta.

Przy rozwoju AI po informacje medyczne pacjent sięgnie do AI. Zajrzy np. do ostatnio wchodzącego w życie ChatGPT w wyszukiwarce Bing  (UWAGA! Na razie podobno to narzędzie potrafi też kłamać “jak z nut”, gdy nie zna prawidłowej odpowiedzi). Jednak informacja, to nie wiedza z praktycznym jej wykorzystaniem. Lekarz, będzie zarządzał tymi informacjami, zlecając bezpieczne leczenie. Będzie on musiał wiedzieć jak wyglądają prawidłowe ludzkie procesy myślowe procedur diagnostyczny. Powinien być przewodnikiem pacjenta w kontakcie z wiedzą zgromadzoną w bazach informatycznych. Powinien on rozumieć jak powstają algorytmy, które stawiają rozpoznanie. Przede wszystkim lekarz będzie musiał być  wymagającym krytykiem diagnoz stawianych przez maszyny,  weryfikując ich rozpoznania zgodnie  ludzkim sposobem podejmowania decyzji diagnostyczno – terapeutycznych. Będzie on ostatnim “bezpiecznikiem” dla pacjenta, przed niebezpiecznymi decyzjami AI. Dla przykładu – jeśli wg AI pacjent jest zagrożeniem dla świata, to należy go zniszczyć – a z tego może wynikać podanie śmiertelnej dawki leków.

Zniknie wiele specjalizacji (być może powstaną nowe), zmniejszy się liczba lekarzy, zautomatyzuje się wiele procedur medycznych. Wydłuży się średni wiek pacjentów.  Zwiększy się skuteczność monitorowania stanu zdrowia i profilaktyki (nadal będzie aktualne “lepiej zapobiegać niż leczyć”). Trzeba się na to przygotować i  przede wszystkim ochronić człowieka przed bezdusznymi maszynami i ich algorytmami.