Objawy kliniczne a lokalizacja uszkodzenia w neurologii

Przeprowadzając diagnostykę pacjenta chcemy dobrać jak najtrafniej nasze badania dodatkowe. Ma to szczególne znaczenie w neurologii, gdzie stosujemy badania często drogie, trudno dostępne (np. PET) lub wymagające dużej dawki promieniowania rentgenowskiego lub użycia środków kontrastowych . Jeśli wiemy, gdzie szukać potencjalnej przyczyny choroby – możemy zastosować badania celowane na określony odcinek układu nerwowego, zamiast robić np. tomografię komputerową całego ciała. Pokazujemy  radiologom miejsce, gdzie należy szukać – a oni będą mogli wizualnie potwierdzić (lub wykluczyć – czyli rozpoznanie z wykluczenia np. w SLA) nasze przypuszczenia.

czyli mając

OBJAW (lub zespół objawów – wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe)  -> PRAWDOPODOBNE MIEJSCE USZKODZENIA UKŁADU NERWOWEGO –>Celowane badania radiologiczne -> obrazowe potwierdzenie lokalizacji uszkodzenia układu nerwowego -> możemy wdrożyć odpowiednie (celowane) leczenie pacjenta (np. dyskopatia C4).

Bardzo trafny opis powiązania objawów neurologicznych z miejscem uszkodzenia układu nerwowego spotkałem w książce „Diagnostyka różnicowa w neurologii” Marco Mumanthaler, Claudio Bassetti, Christof Daetwyler. Elsevier Urban & Partner 2009 r.    str. 1.

Lokalizacja uszkodzenia a objawy kliniczne.

Ogniskowe uszkodzenia układu nerwowego charakteryzuje się grupą objawów klinicznych składających się na określony zespół neurologiczny. Objawy te uwarunkowane są stosunkami anatomicznymi oraz powiązaniami neurofizjologicznymi. Zespół objawów klinicznych pozwala wyciągnąć wnioski dotyczące miejsca uszkodzenia układu nerwowego, natomiast cechy, takie jak tempo narastania dolegliwości, objawy towarzyszące, a także znajomość patofizjologii i symptomatologii poszczególnych chorób, umożliwia ustalenie właściwego rozpoznania oraz etiologii schorzenia.”

 

Post hoc non est propter hoc – oś czasu

„Post hoc non est propter hoc” – czyli „potem (po tym) nie znaczy dlatego”

Zbierając wywiad chorobowy staramy się zachować chronologię zdarzeń. Szukamy związków przyczynowo – skutkowych w rozwoju jednostek chorobowych. Znalezienie przyczyny może pozwolić stale działający czynnik sprawczy i zapobiec dalszemu rozwojowi choroby (np. miedź w kanalizacji, czy choroby zawodowe).

W tym procesie posiłkuję się osią czasu. Właśnie stosowałem ją u chorej z wieloletnim postępującym zanikiem mięśni i porażeniem nerwów kończyn górnych w celu ustalenie, czy jest to stwardnienie zanikowe boczne, czy tej np. zespół ucisku tętnicy rdzeniowej przedniej.

Umieszczam na osi kolejno pojawiające się objawy lub wyniki badań wraz z ich odchyleniami od normy. Analizując później oś czasu stawiam sobie pytania, czy obecne objawy chorobowe  mają swoją przyczynę w zdarzeniach z przeszłości, czy też są od nich niezależne.

Wątpliwości wypisuję pod osią i używam ich do dalszej diagnostyki różnicowej. Bardzo trzeba uważać, aby nie popełnić częstego błędu logicznego rozumowania. Zdarzenia, które pojawiły się później, nie muszą być spowodowane czymś co wydarzyło się wcześniej. Wiedziano o tym już od dawna. Stad łacińska maksyma „post hoc non est propter hoc” . Najlepszym,trochę  dowcipnym  przykładem jest fakt wschodu słońca po pianiu koguta. Słońce nie wstaje dlatego, że zapiał kogut, tylko ptak potrafi wyczuć z wyprzedzeniem wschód słońca i dlatego pieje. W mieście , mimo braku kogutów też wstaje słońce 🙂

2000                           2005                       2010                      2013

—–X———————–X——————–X—————–X————————->

objaw A                          Objaw B                   objaw C                 nasilony objaw C

objaw B                             objaw B

Pytanie:?

1. Czy objaw (rozpoznanie A) jest właściwe ? (np. rozpoznanie przy krwawieniu z odbytu z owrzodzeniami  w odbytnicy jest to colitis ulcerosa (niepotwierdzone hist-pat), a może są to owrzodzenia polekowe w czasie leczenia żylaków odbytu)

2. Czy objaw B jest spowodowany A czy bez związku.

3. Czy objaw C jest niezależny, czy wywołany przyczyną A lub B albo obiema jednocześnie.

4. Czy nasilanie objawów C w 2013 – to naturalny przebieg choroby C, czy ma związek z A, B. itd.

5. Czy objaw B występuje cyklicznie (pora roku, w połączeniu np. z objawem C, po jakichś lekach, w określonych miejscach, czy sytuacjach itd.) (np. trzeciaczka, malaria)

Myślę, że taki sam schemat można zastosować w pracy adwokata, policjanta , biegłych i innych analizach przyczynowo- skutkowych

Uzupełnienie

18-11-2018

Polecam wystąpienie statystyka Janiny Bąk na TEDx Koszalin z 6 lutego 2018 r. nt. znaczenia statystyki w badaniach naukowych pokazujących związki przyczynowo skutkowe 🙂

Ile trzeba zjeść czekolady, żeby dostać Nobla? | Janina Bąk | TEDxKoszalin

Uzupełnienie 28-8-2019

Oś czasu potrafi nam pokazać, kiedy pojawiły się objawy PRODROMALNE,  czy choroba jest ostra, czy przewlekła, czy jest to jej faza pierwotna, środkowa, zaawansowana, czy przebiega z okresami remisji, jak nasilone są poszczególne objawy (zwłaszcza w korelacji z przyjmowanymi lekami, jakie są „skoki wartości objawów) ból, gorączka (np. w malarii)

Oś czasu z nałożonymi różnymi skalami (jakby kilka wykresów z osia czasu, ale wartości bezwzględne poszczególnych objawów mogą się różnić miedzy objawami