Gorączki o nieznanej przyczynie – genetyka-promienica-wykresy gorączkowe

Gorączka o nieznanej przyczynie – Wikipedia

Fever of unknown origin

FUO

Do opracowania tego tematu w formie graficznej zainspirował mnie mój młody pacjent. Trafił on ł do mnie z powodu trwających od kilku lat stanów gorączkowych i podgorączkowych. W wywiadzie zdarzały się okresowe wycieki ropnej treści z obu płatków ucha, ustąpiły po usunięciu chirurgicznym zmian w płatkach uszu. Trudno diagnozuje się chorych z gorączką, którzy nie maja innych objawów chorobowych. Nie wiadomo, gdzie szukać źródła wzrostu temperatury. Niestety stosowane leczenie nie przyniosło poprawy, nie udało się także w ośrodkach klinicznych postawić jednoznacznego rozpoznania. Koledzy wykonali bardzo szeroką i przemyślana diagnostykę (w tym rezonanse magnetyczne, tomografie komputerowe oraz badania bakteriologiczne). Poszukiwano nawet genetycznego podłoża choroby – (testy genetyczne w kierunku rodzinna gorączka śródziemnomorskaMEFV – wykonano w Genomics Warszawa, oznaczono immunoglobulinę IgD w CZD w Warszawie w kierunku – Gorączka okresowa związana z hipergammaglobulinemią D.

Profilaktycznie usunięcie migdałków podniebiennych spowodowało zmniejszenie się częstości gorączek, jednak temperatura nadal nie wraca do normy .

Pacjent prosił o konsultacje w Ośrodku Chorób Rzadkich – nie został zakwalifikowany. Jednak to tam zauważono, że w materiale pobranym z migdałków znaleziono bakterie promienicy (Actinomycosis). Nie można wykluczyć, że to ona jest przyczyną. Decyzja co do leczenia (długiego – wielomiesięcznego i w dużych dawkach) jest trudna, ponieważ promieniowce mogą być także niechorobotwórcze. Co ciekawe w diagnostyce różnicowej gorączek o niejasnej przyczynie nie spotkałem się z sugestiami poszukiwań w kierunku tej choroby.. Temperatura ciała zwykle jest nieznacznie podwyższona (ok. 38 C) i obecne są przetoki. Ponadto, do badania pobiera się na podłoża beztlenowe materiał z przetoki, lub wykonuje się badania histopatologiczne. problem pojawia się, gdy nie ma przetoki

Interna Szczeklika 2019 Gorączka o nieznanej przyczynie -Piotr Zaborowski, str. 2472- 2481 przyczyny, leki pirogenne, algorytmy diagnostyczne, gorączka w poszczególnych objawach podmiotowych i przedmiotowych, w grupach ryzyka (powroty z zagranicy, neutropenia, HIV. leczeni szpitalnie, kontakt ze zwierzętami), choroby pasożytnicze

Badania w tym F-FDG-PET-TK (pozytonowa tomografia emisyjna z użyciem F-fluorodeoksyglukozy), RM ( w tym RM całego ciała),  TK, scyntygrafia kości.

Czasami dokładne mierzenie temperatury w FUO może naprowadzić na źródło gorączki. Stąd warto prowadzić kartę gorączkową, i zaobserwować prawidłowości w torze gorączki. Wysyłam pacjentom taki arkusz w EXEL, z graficznym obrazem wyników badań.

Ponieważ czytając podręcznikowe opisy rodzajów torów gorączkowych można się pogubić. Wykonałem więc wykresy rodzajów torów gorączek razem z opisami chorób im odpowiadające. Praktycznie –  patrzymy, do jakiej gorączki pasuje nam wykres naszego pacjenta – i od razu mamy sugestie, jakich chorób można się spodziewać. Oczywiście, nie wszystkie choroby mają zawsze ten sam schemat przebiegu gorączki, ale malarie – maja swoją prawidłowość (chyba, że od razu sa np dwa rodzaje zarodźców malarii na raz u jednego chorego.

Wykresy torów gorączkowych

 

 

 

 

 

„Trupi” zapach ciała

Na jednym z portali medycznych dla lekarzy  pojawił się wątek „Trupi zapach ciała”. Mocny tytuł, ale znam ten zapach z sekcji sądowych –  rzeczywiście przypomina odór gnijących zwłok – nazwa wszystko tłumaczy. W dyskusji chodzi jednak o to, że zapach ten czuje się od pacjentów – jest czasami nie do zniesienia, powodując u lekarza złe samopoczucie, a  nawet odruch wymiotny (najbardziej narażeni są na taki oddech pacjenta stomatolodzy, laryngolodzy i okuliści. Zapach wypełnia często całe pomieszczenie i utrzymuje się czasem bardzo długo po wyjściu pacjenta. Pacjenci najczęściej nie czują tego zapachu od siebie. Zapach może pochodzić z okolic ciała zajętych ropnym procesem z zakażeniem bakteriami beztlenowymi (np. martwice skóry, mięśni), jednak najczęściej dociera do nas z oddecechem pacjenta.

Mówimy wówczas o halitozie – czyli o przykrym zapachu z ust (problem dotyczy, z różnym nasileniem, 25% do 50% populacji). (Uwaga-  Halitoza zaawansowana, to zapach wyczuwalny z odległości 30 cm). Ponadto należy brać pod uwagę inne okolice . Problem odoru nie tylko osób zaniedbanych. Może dotknąć waszego szefa, menadżera wyższego szczebla, kolegę z pracy, lekarza, aktora, ważnego polityka – każdego!. Zapach może być spowodowany nieprawidłową higieną jamy ustnej, dietą lub zmianami chorobowymi (nie tylko w obrębie ust). Najczęściej otoczenie chorego nie ma odwagi zwrócić na to uwagi osobie z tą przypadłością, więc się nie leczą. Dyskretne zwrócenie uwagi (choćby w sposób przedstawiony w reklamach preparatu Halitomin, reklama TV 2016) – może wcześniej wykryć poważna chorobę i poprawić komfort życia (ale także awans zawodowy – bo czy można współpracować z klientami z takim zapachem) pacjenta.

Ponieważ już wcześniej zajmowałem się tematem brzydkiego zapachu człowieka, postaram się choćby częściowo zebrać i uporządkować informacje na ten temat.

Myśląc o trupim zapachu będę poszukiwał substancji, które powstają naturalnie przy rozkładzie zwłok, a których zapach będzie nam się kojarzył z gnilnymi zapachami z ust.

Zainteresowani mogą przeczytać wpis na WikiNews art. :” Odkryto zapach śmierci”.  „Istnieje 30 różnych związków chemicznych, które wydzielają niemiłą woń (fetor gnijącego ciała, okropny nieprzyjemny zapach). W warunkach anaerobowych następuje rozkład materii organicznej pod wpływem bakterii beztlenowych. Na rozkład ten składają się procesy gnicia lub fermentacji. Produktami końcowymi są kwasy organiczne, aminy, amoniak, metan, siarkowodór ((H2S) ma charakterystyczny zapach zgniłych jaj), indol i skatol (3-metyloindol – z reguły obecny w kale ssaków i ma silny zapach fekaliów) , fenol, krezol oraz aminy z aminokwasów zasadowych lub cyklicznych (kadaweryna, putrescyna, fenyloetyloamina, tyramina, tryptamina). Większość bakterii beztlenowych, metabolizuje białka. Produkty ich rozkładu potrafią być nierzadko cuchnące. Należą do nich: siarkowodór (zapach zgniłych jaj), merkaptan metylu (metanotiol (CH3SH) ma odrażający zapach zgniłej kapusty) oraz skatol, siarczek dimetylu, kwas izowalerianowy, kwas masłowy, kwas propionowy, a także Ptomainy, czyli putrescyna i kadaweryna – aminy, które wytwarzają się w procesach gnilnych, na skutek reakcji chemicznej z udziałem aminokwasów) kadaweryna (NH2-(CH2)5-NH2) znana  pod nazwą: trupi jad i putrescyna (H2-(CH2)4-NH2 należy do substancji, które nadają charakterystyczny zapach gnijącego mięsa).

Za nieprzyjemny zapach z ust może odpowiadać około 150 związków chemicznych.

Najczęstszą przyczyną odoru z  ust są związki siarki wydalane z oddechem.

Za tzw. „trupi” zapach odpowiada siarczek dimetylu (niektórzy porównują go do zapachu kapusty- Wikipedia ang). W naturze zapach ten powstaje  podczas gotowania niektórych warzyw, zwłaszcza kukurydzy, kapusty, buraków i owoców morza. – UWAGA – Algi morskie stosowane w dietach odchudzających – mogą dać taki zapach).

Za brzydki oddech odpowiedzialne są Gram ujemne bakterie beztlenowe bytujące w jamie ustnej:  Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola i Tannerella forsythia, Solobacterium moorei, Fusobacterium,  czy Actinomyces  oraz Helicobacter pylori.

Łukasz Sroczyk, Beata Kawala Halitoza – przegląd piśmiennictwa Dent. Med. Probl. 2011, 48, 2, 255–260 ”  Wśród wydzielanych związków znajdują się wytwarzane przez bakterie: siarkowodór pochodzący z cysteiny (Peptostreptococcus, anaerobicus, M. prevotii, Eubacterium limosum, Bacteroides spp, Centipedia periodontii, Selenomonas artermidi), merkaptan metylu z metioniny (Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium periodonticum, Eubacterium spp., Bacteroides spp., Selenomonas artermidis), siarkowodór z surowicy krwi (Prevotella intermedia, Prevotella loescheii, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola)merkaptan z surowicy krwi (Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis). Inne bakterie łączone z halitozą opisywane w piśmiennictwie to: Campylobacter rectus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella oralis, Leptotrichia buccalis, Centipeda periodontii, Eptostreptococcus micros, Tannerella forsythensis, Eiknella corrodens, Enterobacter cloacae, Fusobacterium periodonticum, Veillonella dispar, Veillonella parvula, Enterobacter amnigenes, Pseudomonas putida, Comomonas testosterone, Clostridium innocuum .”

Produkują one lotne związki zapachowe będące produktem rozkładu białek, takie jak cuchnące związki siarkisiarkowodór(H2S), merkaptan metylu =metanetiol CH2SH- gnijaca kapusta), siarczek dimetylu (CH2SCH3) i  dwutlenek siarki; kwas izowalerianowy, kwas masłowy,  czy kadaweryna lub putrescyna (ptomainy)biogenne aminy o odrażającym zapachu i silnie  toksycznym wpływie na układ krwionośny.(zapach gnijącego mięsa),

Nieprzyjemny, drażniący zapach mają też metabolity tłuszczów, w tym kwasy tłuszczowe – propionowy, izpropionowy, masłowy, izomasłowy czy walerianowy, amoniak, ketony

Najbardziej wyczuwalnymi są siarkowodór, którego zapach przypomina zgniłe jajka, merkaptan metylu ( CH3SH) – woń zepsutej kapusty lub zapach odchodów) i siarczek dimetylu –  często wyczuwany przy… zwłokach.(stąd nazwa „trupi zapach” (powstający w procesie dekarboksylacji i rozkładu lizyny, ornityny, metioniny i cysteiny). Inne zapachy powstające z rozkładu tioli i siarkosoli.

W skład nieświeżych oddechów wchodzić mogą też przykładowo indol, skatol, amoniak (w choroba nerek), produkty rozpadu aminokwasów, aceton (zapach przypomina owoce lub zmywacz do paznokci -kwasica ketonowa w cukrzycy),  a także kwasy tłuszczowe. Zapach naftaliny (u alergika lub w zapaleniu zatok),  choroba rybiego oddechu, w której pacjentom brakuje enzymu rozkładającego trimetylaminę, tj. związku o zapachu ryby.

W Wikipedii hasło -cuchnący oddech – bardzo dobrze zebrano obszerną listę przyczyn halitozy

‚Najczęściej bo w ok. 90% przypadków przyczyna przykrego oddechu leży w obrębie jamy ustnej:

Inne przyczyny to:

Uzupełnienia do w/w listy:

algi morskie (zapach siarczku dimetylu), smażone ryby,  kserostomia – czyli suchość w jamie ustnej, spowodowana uszkodzeniem ślinianek, na przykład w przebiegu zespołu Sjögrena – choroby autoimmunologicznej, która atakuje ślinianki i gruczoły łzowe, ciało obce w nosie i jamie ustnej,w  chorobie rybiego oddechu, w której pacjentom brakuje enzymu rozkładającego trimetylaminę, tj. związku o zapachu ryby, zapachy wydostające się przez płuca  (np. cukrzyca, marskość wątroby, mocznica, krwotoki wewnętrzne), bezoar, zespół ślepej pętli jelitowej,  zachłystowe zapalenie płuc, lekimogące powodować halitozę (fenotiazydy, azotyny, azotany, disulfiram, amfetamina, neuro-leptyki, leki antycholinergiczne, niektóre środki cytotoksyczne)

  • nieodpowiednia dieta
  • głodzenie
  • przejedzenie
  • spożywanie alkoholu
  • palenie papierosów
  • nieprawidłowa higiena protez lub aparatów ortodontycznych
  • cukrzyca
  • okres menopauzy
  • zgorzelinowy pęcherzyk żółciowy

Dostępne metody badawcze są albo bardzo drogie, albo trudno dostępne (tandemowa spektrometria mas i chromatografie gazowe). „Złotym standardem” pozostaje ocena organoleptyczna (systemem oceny jest skala opracowana przez Rosenberga i McCulloch), ocena lotnych związków siarki aparatem (Halimetr® – Interscan Corpora-tion; Oral ChromaTM – AbiMedical). Badania bakteriologiczne – posiewy na beztlenowce – (Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis i Tannerella forsythia) w próbkach  z płytki nazębnej lub nalotu na języku- produkują one lotne związki siarki, lotne kwasy tłuszczowe.   Bakterie  hydrolizują także syntetyczny substrat trypsyny (N-benzoyl-DL-arginine-2-naphthylamide) (test  BANA). Stosuje się także czujniki (półprzewodnikowe, z powłoką tlenku cynku, z użyciem fali akustycznej, a także optyczne, kolorymetryczne, elektrochemiczne czujniki gazowe), spektrometria powietrza.. (Halitoza – diagnostyka i leczenie Maria Chomyszyn-Gajewska Agata Skrzypek – Przegląd Lekarski  2013 / 70 / 2 str 65-68)

Pacjenci, którzy dowiedzieli się o swoim problemie nie wiedza do kogo się zgłosić, chodzą od specjalisty do specjalisty, tworzą fora internetowe. Jeżeli ktoś bada przyczynowo, to głównie halitozę, SIBO, metan i testy wodorowe, ale to inne zapachy – zapachu gazów jelitowych.

test na metanTEST ODDECHOWY WODOROWO METANOWY

Fundacja JakMotyl, ul. Nalewki 5, 00-187 Warszawa, fundacja@jakmotyl.pl

tel./fax: (+48 22) 635 95 75, 666 513 801, http://jakmotyl.pl/kontakt/

http://unamedica.pl/test-oddechowy-wodorowo-metanowy/ 

  1. Żelazna 69A  00-871 Warszawa  www.unamedica.pl

KyberKompaktPro – kompleksowe badanie mikroflory jelit (bakterii i grzybów)

 

Zakład Fizykochemii Ekosystemów Instytutu Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie bada (bardzo rzetelnie) chorych na trimetyloaminurię (rybi zapach).

Pod tym linkiem można znaleźć kilka porad jak walczyć z halitozą.

Skuteczne metody na nieprzyjemny zapach z ust

Nieświeży oddech – Halitoza

Halitoza przykry zapach z ust

Maseczki chirurgiczne z węglem aktywowanym chronią przed zapachami organicznymi

Meridol Pewność oddechu w płynie

Seria Meridol Halitosis obejmuje:

  • Meridol Halitosis – Czyścik do czyszczenia języka
  • Meridol Halitosis – Płyn do płukania jamy ustnej

Meridol Halitosis – Żel do zębów i języka

Listerine”Nightly Reset”,rano

płyny zawierające chlorheksydynę (CHX) w stężeniu 0,12–0,2% (np. Eludril®, Corsodyll®, Curasept®, .

Płukanki na bazie olejków eterycznych (Listerine®), (uwaga -alkohol powoduje wysuszanie śluzówek jamy ustnej, przywracając przykry zapach z ust po ulotnieniu

się substancji zapachowych .

tabletki o potencjale utleniającym  Ich działanie odbywa się w dwojaki sposób – oprócz wpływu na bakterie beztlenowe łączą się z lotnymi związkami siarki, zamieniając je w bezzapachowe sole

Tabletki do ssania zawierające w swoim składzie cynk organiczny (np. Hali-Z®) , Halitomin działają na zasadzie wiązania VSCs.

Duży wybór preparatów w zakładce „Świeży oddech” – na stronie Shop-dent.

Zaleca się szczotkowanie języka i nitka i irygator, szczoteczka międzyzębowa

Podejrzewając refluks żoładkowo-przełykowy np.Dexillant 60 mg (raz dziennie)(IPP)

Jak silny jest to zapach może świadczyć problem jego usuwania po zmarłych osobach w domu. Nawet wyspecjalizowane firmy sprzątające mają z tym problem (np. ozonowanie pomieszczeń).

Jak usunąć „zapach śmierci” – rozmowa z ekspertem

#trudne przypadki diagnostyczne

Zatrucie ołowiem na strzelnicy

Opisując zatrucie ołowiem na strzelnicy w zamkniętym pomieszczeniu, nie chodzi mi o rykoszet lub postrzał przez kolegę pociskiem wykonanym z ołowiu.

Mało kto wie, ze ołowiem można się zatruć wdychając opary prochów strzelniczych, w źle wentylowanych pomieszczeniach. Chodzi tu głownie o instruktorów strzelania, czy zawodników strzelectwa lub trenujących strzelanie do rzutków. O tym zagrożeniu mówi sie m.in. na stronie Milicon – Seminarium MSW dotyczące wentylacji oraz zatrucie ołowiem – 5 września 2014

obraz z Wikipedia – shooting range

Problem zatrucia ołowiem (często cichego zabójcy) opisuję wśród trudnych przypadków z dwóch powodów.

Po pierwsze niewiele się wie o samej toksyczności ołowiu, objawy są często niecharakterystyczne – dopóki nie zbierze się dokładnie wywiadu  zawodowego i środowiskowego oraz nie wykona celowanych badań.

Po drugie kumulacja ołowiu pomimo przerwania ekspozycji nie usuwa objawów chorobowych.

Niedawno trafił do mnie młody człowiek, który pracuje jako menadżer. Twierdził, że w pracy nie ma kontaktu z substancjami toksycznymi. Skarżył się m.in. na przewlekłe zmęczenie (kto w korporacji tego nie ma),  zaburzenia snu, zaburzenia pamięci, chwiejność uczuciową, lekkie zaburzenia czucia rąk (dużo jeździł samochodem). Na podstawie wywiadu trudno było ukierunkować diagnostykę. Ponowne pytanie o kontakt z substancjami toksycznymi przyniosło informację, że kilka lat temu pracował na strzelnicy w zamkniętym, źle wentylowanym pomieszczeniu jako instruktor. Wówczas jego kolega odszedł z pracy, ponieważ wykryto u niego ołowicę. Pacjent oznaczył sobie stężenie ołowiu we krwi – także miała za wysokie. Zrezygnował z pracy, o problemie zapomniał.

Czy wiązać dolegliwości chorego z ołowiem, trudno będzie to stwierdzić – badamy porfiryny, ołów we krwi, analiza pierwiastkowa włosa. Do rozważenia jest chelatacja EDTA i pomiary wydalania ołowiu

Wniosek z tego przypadku chorobowego jest podwójny – instruktor strzelectwa może mieć ołowicę i powinien nosić maseczkę ochronną (już to widzę u tych „twardzieli” 🙂 ). Dla zdrowia pacjenta ważny jest nie tylko ostatni wykonywany zawód, ale także inny kontakt z toksynami w przeszłości. (np. ktoś rozbierał dachy azbestowe, jadł dużo ryb ze rtęcią, miał protezę stawu biodrowego porcelanową a potem wymienioną na  kobaltową, pracował w kopalni uranu , ma tatuaże – szczególnie kolorowe (nikiel, kobalt i in.) – unikać badania rezonansem magnetycznym..

Trochę teorii dla zobrazowania zjawiska ołowicy. Bardzo dobry artykuł (wprawdzie już 11 letni) ukazał się w gazecie Bezpieczeństwo Pracy nr 7-8/2008- str 14 . Neurologiczne skutki zawodowej ekspozycji na ołów Paweł Gać, Marta Waliszewska, Marcin Zawadzki, Rafał Poręba, Ryszard Andrzejak.

Kilka ciekawych informacji (już pewnie nieaktualnych – ale nie dla tych ludzi, którzy może do dzisiaj są zatruci ołowiem, ponadto nie ten problem tutaj chciałem wyeksponować):

„W Polsce obszary ekologicznego zagrożenia o³owiem obejmują ok.
11% najbardziej zaludnionej powierzchni kraju i dotycz¹ około 30%
ludności”.

Zawodowe narażenie na ołów
Zagrożenie ołowiem w Polsce występuje w kilkunastu działach gospodarki.
Według danych MZiOS w1988 roku liczba pracowników narażonych
na ołów i jego związki w stężeniach przekraczających 0,5-1 wartoci NDS
(najwyższe dopuszczalne stężenie – 0,05 mg/m3), wynosi³a 9919 osób,
a powyżej 1 NDS – 6014 osób. Nieznane są statystyki dotycz¹ce pracowników
zatrudnionych na stanowiskach, na których stężenie ołowiu
w powietrzu było niższe niż 0,5 NDS. W Polsce głównymi źródłami ołowiu
w środowisku pracy są: hutnictwo metali nieżelaznych, hutnictwo
żelaza, przemysł maszynowy, akumulatorowy i ceramiczny, hutnictwo
szkła kryształowego, składnice złomu, wytwarzanie i użytkowanie farb
ołowiowych, przemysł poligraficzny oraz kopalnie rud ołowiu. Wród
pracowników narażonych przewlekle na ołów największy odsetek
stanowili zatrudnieni w przemyle metalurgicznym (ok. 45%), elektromaszynowym
(ok. 25%), mineralnym (ok. 5%) i chemicznym (ok. 5%).
Z badañ przeprowadzonych na początku lat 90. wynika, że w Polsce
najbardziej narażona na zatrucie ołowiem jest osoba zatrudniona na
stanowisku ślusarza (16% zachorowań na ołowicê). Równie wysokie
odsetki zanotowano wród spiekalników (16%), rafiniarzy (15%)
i wytapiaczy (13%) [1].”

Miałem pacjenta – optyka z wieloletnim stażem zawodowym z szybko rozwijającymi się objawami demencji – niewspółmiernie do wieku – rozważałem także opcję ołowicy – obróbka szkieł okularowych (z ołowiem?), Także słyszałem o pracownicy szlifującej kryształy ? Kiedyś leczyłem i diagnozowałem nefropatię ołowiczą u osoby naprawiającej akumulatory.

Zatrucie może mieć charakter ostry lub przewlekły (rąbek ołowiczy na dziąsłachBurton line) . Ze strony układu nerwowego. Pod ww linkiem angielskiej wersji  Wikipedii wymieniono więcej zawodów (np. recykling baterii, huty szkła). W książce prof. Jurgena Schafera „Medyczne śledztwa” opisano zatrucie ołowiem w rozdziale Barwy krwi str.145 ( zmiany w krwi i porfiria po zatruciu ołowiem od wanny pomalowanej farba z ołowiem – bóle brzucha, paraliż, zaburzenia czucia, objawy przypominające schizofrenię), mocz przybierający pod wpływem światła kolor czerwony, choroba nerek

Kiedyś używano białej farby z ołowiem (dzieci zjadały ja z parapetów),

Zatrucie ołowiem – zespoły chorobowe’

„6 zespołów klinicznych [6]:
1. Objawy wzmożonego wchłaniania ołowiu.
2. Objawy zwiastunowe o³owicy.
3. Początkowe objawy ołowicy.
4. Niedokrwistość ołowicza.
5. Objawy uszkodzenia mózgu (encefalopatia) i zapalenie wielonerwowe
(polineuropatia) ołowicza.
6. Ołowicza niewydolność nerek.”

„Neurologiczne skutki zawodowej ekspozycji na ołów”
Paweł Gać, Marta Waliszewska, Marcin Zawadzki, Rafał Poręba, Ryszard Andrzejak- Bezpieczeństwo Pracy 7-8-2008

Objawy mózgowe dające obraz encefalopatii (strukturalne uszkodzenie
mózgu)  występują po dłuższym czasie trwania przewlekłego
zatrucia ołowiem. Ich patogeneza jest złożona i nie do koñca poznana.
Lekarskie badanie przedmiotowe wykazuje różne objawy ogniskowe, np.
lekkie zaburzenia ze strony nerwów czaszkowych, asymetrię odruchów,
czasem odruchy patologiczne, cechy ataksji (zaburzeń koordynacji
ruchowej ciała) lub uszkodzenia układu pozapiramidowego, przypominające chorobę Parkinsona. Nierzadko dołączają się zaburzenia pamięci
i krytycyzmu oraz chwiejność uczuciowa. Obserwuje siê zmiany patologiczne
w badaniu EEG (elektroencefalografii – nieinwazyjnej metodzie
diagnostycznej służącej do badania bioelektrycznej czynności mózgu).
Szczególnie ważne są objawy naczyniowe, w przypadkach przewlekłego
zatrucia ołowiem z objawami mózgowymi badania sekcyjne z reguły
wskazują rozległe zmiany miażdżycowe, rozmiękania i krwotoki [8].
Rozróżnia się postacie ostrą i przewlekłą encefalopatii ołowiowej.
W postaci ostrej przyczyną objawów mózgowych są głównie stany kurczowe
naczyń, obserwuje się występowanie napadów padaczkowych,
krótkotrwałych olepnięć ołowiczych, niedowidzenia, przelotnych i bardzo
dyskretnych niedowładów czy apraksji (upośledzenia precyzyjnych
i celowych ruchów). Po napadach padaczkowych niezależnie od nich
zdarzają się zaburzenia świadomości, podniecenie psychoruchowe, stany
lękowe i zamroczenia padaczkowe [9].
W przewlekłej postaci encefalopatii ołowiowej objawy stają się
trwałe, narastają lub też rozwija się stopniowo postępujące otępienie
umysłowe. Ta przewlekła postać zawsze jest skutkiem miażdżycy mózgu,
zależnej prawdopodobnie od zatrucia ołowiem („miażdżyca ołowiowa”).
Opisywano również przypadki uszkodzenia móżdżku u osób eksponowanych
na związki ołowiu, co może przejawiać się utratą równowagi
i brakiem koordynacji ruchów. Skrajne i bardzo przewlekłe stany zatrucia
mogą prowadziæ do utraty przytomności i stanów śpiączkowych, tzw.
toksycznej śpiączki ołowiowej.”.

Poświęciłem dużo uwagi objawom neurologicznym, ponieważ może być problem, aby powiązać je z zatruciem ołowiem, jeśli nie zna się narażenia na ołów. Usunięcie ołowiu -poprzez chelatację – umożliwia  przyczynowe leczenie ołowicy.!!!

 

Znane osoby zatrute ołowiem

„Na ołowicę zmarł Ludwig van Beethoven (1770-1827). Udowodniono to na podstawie analizy jego włosów, w których wykryto dawkę ołowiu stukrotnie przewyższającą dopuszczalny poziom ołowiu w organizmie człowieka. Prawdopodobnie to ołowica była przyczyną głuchoty wielkiego kompozytora[3].

Możliwe, że na ołowicę cierpiał również malarz Francisco Goya (1746-1828). Swoje długie i wyczerpujące zmagania z chorobą artysta utrwalił w autoportretach, a jego stan ducha odczytać można w jego Czarnych obrazach z lat 1816-1823[4].

W Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej ołowica występowała na Górnym Śląsku, zwłaszcza wśród dzieci zamieszkujących okolice Huty Szopienice oraz Huty Miasteczko Śląskie, które to zakłady emitowały znaczne ilości nieoczyszczonych spalin z wytopu cynku. Badania w tej sprawie prowadziła dr Bożena Hager-Małecka, były one jednak z powodów politycznych blokowane[5].”

Diagnostyka przewlekłej ołowicy – stężenie ołowiu we krwi (nie oznaczać w moczu),  protoporfiryna w erytrocytach (FEP), mocz- kwas delta-aminolewulinowy (ALA-D).- tabela „Biochemiczne wskaźniki toksycznego działania ołowiu”  w/w artykule Bezpieczeństwo pracy 7-8/2008.

Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia w Krakowie

Niedawno siostra pacjentki, którą kardiolodzy nazwali „pacjentka zagadka” zapytała mnie o specjalistów zajmujących się rzadkimi chorobami układu krążenia. Zaproponowałem jej konsultację w Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II

Prof. dr hab. med. Piotr Podolec

ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków

tel: +48 12 614 33 99, kom. +48 505 060 160, tel/fax: + 48 12 423 43 76

e-mail: rarediseases@szpitaljp2.krakow.pl

Centrum kosztowało około 60 milionów złotych. Współpracuje z innymi szpitalami zagranicznymi w ramach projektu Europejskiej Sieci Współpracy w zakresie tzw. „Sierocych” Chorób Kardiologicznych (Establishing and Extension a European Network for Orphan Cardiovascular Diseases).

Struktura Kliniki:

Zespół/ Team
Choroby Rzadkie Krążenia Płucnego/ Rare Pulmonary
Vascular Diseases
Choroby Rzadkie Serca (Kardiomiopatie)/ Diseases of the
Heart (Cardiomyopathies)
Rzadkie wrodzone wady układu sercowo-naczyniowego/
Rare Congenital Cardiovascular Diseases

Centrum nie tylko diagnozuje choroby rzadkie ale też je  Leczy – opis w folderze nr A4

Klasykacja Chorób Rzadkich Układu Krążenia
Klasa I – choroby rzadkie krążenia systemowego
Klasa II – choroby rzadkie krążenia płucnego
Klasa III – choroby rzadkie serca (kardiomiopatie)
Klasa IV – rzadkie wady wrodzone układu sercowo-naczyniowego
Klasa V – rzadkie arytmie
Klasa VI – guzy serca i choroby układu krążenia w chorobach nowotworowych
Klasa VII – choroby układu krążenia u ciężarnych
Klasa VIII – niesklasyfikowane choroby rzadkie układu krążenia

#Trudne przypadki diagnostyczne, #Choroby rzadkie, # choroby niezdiagnozowane układu krążenia

Choroby niezdiagnozowane a choroby rzadkie

Zajmuję się trudnymi przypadkami diagnostycznymi. Pojęcie to rozumiem dość szeroko. Najbardziej odpowiada ono nazwie Nierozpoznane przypadki chorobowe (jest ich od 30 do 40% wśród wszystkich chorych – wśród nich prawdopodobnie pokaźną grupę stanowią pacjenci z chorobami rzadkimi).

Podobnie jak dr House 🙂 – zajmuję się pacjentami, u których nie postawiono ostatecznego skutecznego terapeutycznie  rozpoznania ich choroby. Nie ograniczam się do chorób rzadkich (jest ich 8 tysięcy), wśród których dominują choroby genetyczne (80%) i to głównie u dzieci . Diagnostyka i leczenie tych chorób są domeną poradni genetycznych oraz kilku polskich ośrodków chorób rzadkich.  Niektóre z nich są wysoko wyspecjalizowane tak jak Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia w Krakowie.  Interesuje mnie każdy NIEZDIAGNOZOWANY przypadek chorego, u którego pomimo wielu badań i konsultacji lekarskich nie udało się postawić ostatecznego rozpoznania.

Drugą grupą są osoby, które mimo rozpoznania teoretycznie częstej uleczalnej choroby nie udaje się poprawić stanu zdrowia pacjenta (częsta przyczyna to – dobór leków, współpraca pacjenta, błędy diagnostyczne).  Tak więc choroba rzadka może być już prawidłowo zdiagnozowana i nie w chodzi do kręgu tzw.niezdiagnozowanych. Jednak ponieważ choroby te pojawiają się rzadkie 1/2000 osób), często nie są uwzględniane w diagnostyce różnicowej i przez wiele lat są nierozpoznawane. Dodatkowym problem w tych chorobach jest to, że wymagają celowanych (tzw. przesiewowych), często drogich badań diagnostycznych (w tym genetycznych w cenie kilkuset do kilkunastu tysięcy złotych). Czas oczekiwania do niektórych poradni genetycznych to około 1 roku. Zniechęca także fakt, że nawet postawione rozpoznanie skutkuje brakiem celowanych leków na choroby „sieroce’, a jeżeli już są (w Polsce 26 z 200 dostępnych na świecie), to koszty leczenia  są olbrzymie).

Osobiści czasem staję przed dylematem zlecania niektórych badań, gdyż wiem, że mogą one przynieść więcej szkody niż korzyści pacjentowi, albo wiem, że nie pójdzie za nimi celowane leczenie (np EBV IgG dodatni- zrobienie badania PCR EBV nawet jak potwierdzi obecność wirusa w organizmie – nie ma celowanego leku antywirusowego. Inaczej jest np. w CMV wirusie – tu mamy leki, ale znowu drogie, zarezerwowane dla określonych chorych (np. przed przeszczepem), tylko do lecznictwa zamkniętego i dość toksyczne. (Primum non nocere!!)

Dlaczego nikt nie chce być  doktorem House w Polsce?

Według informacji ze źródeł  zagranicznych („Isabel Healthcare blog”-John Maude – autorem jest ojciec chorej dziewczynki Isabel, której to on – informatyk- postawił prawidłowe rozpoznanie i uratował jej życie) –  30-40% pacjentów ma nierozpoznaną lub nieprawidłowo rozpoznaną chorobę zasadniczą.

 

Cierpią i umierają przedwcześnie z powodu braku celowanego leczenia.  Niektórzy mają trochę szczęścia ponieważ zaordynowane leczenie na nieprawidłowo rozpoznaną chorobę jest skuteczne w chorobie nierozpoznanej (np. leczenie nieistniejącego zapalenia płuc skutkuje wyleczeniem nierozpoznanego ropnego zapalenia zatok). Inni zdrowiej mimo leczenia – samowyleczenie dzięki naturalnej odporności człowieka. Sytuacja ta jest często spowodowana sposobem stawiania szablonowych rozpoznań różnicowych,  bazujących na doświadczeniu danego lekarza, jego sposobu myślenia,  wiedzy o częstości i prawdopodobieństwie występowania poszczególnych jednostek chorobowych, posiadanej wąskiej wiedzy specjalistycznej, stosowanych algorytmów bez pełnego wywiadu, zawężania diagnostyki różnicowej (74% błędnych rozpoznań jest tzw. poznawczych) lub błędów w badaniach dodatkowych. Lekarstwem na to miał być skuteczny, wszechwiedzący i nieomylny lekarz – dr House. Poza nim proces diagnostyczny ma wspierać sztuczna inteligencja i jej aplikacje komputerowe. Niestety nieomylny dr House nie istnieje, a sztuczna inteligencja jeszcze często okazuje się „głupia” (źle wprowadzone – lub niepełne-zapytanie skutkuje błędną odpowiedzią AI (artificial intelligence) – „głupie pytanie-głupia odpowiedź! :)). Serialowy lekarz daje nadzieje osobom z nierozpoznanymi chorobami i chcieliby oni takiego lekarza znaleźć w Polsce. Niestety prawda jest dość brutalna. Nawet w najlepszych amerykańskich ośrodkach zajmujących się trudnymi przypadkami (np. USA prof. Wiliam Gahl National Institute of Health’s Undiagnosed Diseases Program,  Niemcy- prof. dr Jürgen Schäfer – Zentrum für unerkannte und seltene Erkrankungen Universitätsklinikum Gießen – Marburg) są w stanie postawić rozpoznanie tylko dla 5- do 10 % wyselekcjonowanych chorych. Żaden uczciwy lekarz nie będzie pretendował do tytułu wszechwiedzącego i nieomylnego dr House i nie da pacjentowi (nawet 50%) gwarancji, że postawi prawidłowe rozpoznanie pomimo rzetelnej i rozszerzonej pracy diagnostycznej. Ponadto względy prawne nie pozwalają polskim lekarzom leczyć pacjentów ze schorzeniami wychodzącymi poza ich kwalifikacje zawodowe- („Lekarski obowiązek konsultacyjny -Rafał Kubiak- Medycyna Praktyczna 6-2019 str. 125-130) – w tym specjalizacyjne oraz bez badania pacjentów (ile to razy dr House – internista, nefrolog-zakaźnik stał przy stole operacyjnym lub ingerował w pracę chirurgów – korygował błędy kolegów zabiegowców – efekt był spektakularny, ale co by było jeśli by się pomylił – nasi prawnicy już zacierają ręce i planują wczasy na Majorce :). Dotychczas bezwzględnie  nie wolno nam było leczyć i konsultować  na odległość (obecnie przepisy stają się coraz bardziej liberalne – ale fiskus często traktuje to jako usługę droga elektroniczną a nie usługę medyczna zwolnioną podmiotowo z VAT.

Moim zdaniem przyszłość diagnostyki medyczne, a szczególnie diagnostyki różnicowej nie należy do lekarzy typu dr House. Przyszłość to lekarze diagności biegle posługujący się najnowszymi programami informatycznymi, które po zebraniu on line informacji z ciała pacjenta przez wszczepione chipy oraz po szczegółowym zebraniu wywiadu od pacjenta, zbadaniu przedmiotowym przez lekarza wyposażonego w skanery do przesyłania zdjęć ciała człowiek (na zasadzie Google image search) zadadzą pytanie wielkiej bazie z informacjami medycznymi (bazy na zasadzie Big Data) przedstawią lekarzowi listę najbardziej prawdopodobnych rozpoznać z lista badań do wykonania. Z czasem w ten „pokarmowy” łańcuch diagnostyczny zamiast lekarza wejdzie sztuczna inteligencja i to ona podniesie jakość rozpoznań medycznych. Oczywiści wejdą też nowe aparaty i metody szybkiej diagnostyki. Wracając do dr House, jego geniusz opierano na jego znacznie większej wiedzy niż przeciętny lekarz oraz umiejętności kojarzenia faktów. W serialu rzadko korzystano ze wspomagania komputerowego diagnostyki różnicowej. To interdyscyplinarny zespół lekarzy dr House w pocie czoła wymyślał kilka jednostek chorobowych pasujących do objawów chorego. Rysowano na tablicy zależności między objawami chorego, analizując je w różnych konstelacjach. Pakiet możliwych rozpoznać ograniczał się do doświadczenia wiedzy lekarzy. Najczęściej pojawiała się choroba Kawaski. Jak na to nie patrzeć, ile książek na pamięć może znać jeden nawet najzdolniejszy lekarz? Z ilu potrafi szybko przypomnieć sobie informacje? Ile z tych podręczników zdezaktualizowało się tydzień temu? Jak by nie liczył, nawet jeśli biegle opanuje 500 podręczników, nie sposób znać 80 tysięcy jednostek chorobowych, z którymi nigdy w życiu się nie spotka. Ile objawów ubocznych po lekach (nie mówiąc o znajomości nazw wszystkich preparatów) można znać? To nie ten okres. W tej chwili najlepszym diagnostą będzie ten, który najszybciej postawi rozpoznanie. Ten wyścig wygrają, nie erudyci i profesorowie, ale nawet biegli w informatyce studenci medycyny, czy informatycy. Wystarczy zadać pytanie komputerowi o danego chorego, a programy do diagnostyki w kilka sekund przeszukują Big Data i pokazują najbardziej dopasowane rozpoznanie, podają nawet procentowy stopień dopasowania do objawów chorego, szeregując je od najbardziej prawdopodobnych. Niektóre z programów sugerują, że są w stanie wśród listy Top 10 postawić właściwe rozpoznanie z prawie 90% pewnością. Teraz będzie rządził nie prymus medycyny, ale prymus softwaru z dostępem do najlepszych Big Data, wspieranych technologia Blockchain. Nie darmo Unia Europejska stawia na to, być liderem w bazach danych. Diagnostykę już wspierają programy do analizy zdjęć radiologicznych, czy badań histopatologicznych które odnajdują wśród milionów obrazów ze szpitali najbardziej podobne obrazy zdjęć innych pacjentów, które sugerują rozpoznanie, ale także pokazują prawdopodobne rokowanie po zastosowaniu różnego rodzaju leczenia (Dr Watson IBM- do niego mają dostęp  w Regionalnym Centrum Zdrowia w Lubinie należącym do grupy EMC Szpitale). Kolejki pacjentów wymagających diagnostyki będą ustawiały się do lekarzy informatyków, a nie profesorów. Pacjenci nie będą mówili, jaki ten doktor jest mądry (mądrość nie będzie już tak skuteczna), tylko do jakich „Big data” ma dostęp dany lekarza i w ile minut stawia rozpoznanie :).  Po co znać całą listę chorób na pamięć, wystarczy podnosić umiejętności w zdobywaniu informacji i ich inteligentnemu analizowaniu oraz wyciąganiu właściwych wniosków. Tak jak w innych dziedzinach, bardziej będą liczyły się miękkie umiejętności, niż ślęczenia nad książkami. Dawne algorytmy pójdą w niepamięć. Po co analizować poszczególne objawy, tworzyć z nich drzewka analizy, w poszukiwaniu najczęstszych chorób, kiedy od razu zapytamy Big Data, w jakiej jednostce chorobowej lub zespole kilku chorób opisano taką sama konstelację objawów jak u naszego pacjenta (czyli w książkach – nie tylko medycznych, czasopismach, portalach i innych cyfrowych źródłach wiedzy, nawet w ulotkach do produktów handlowych). Tak działa już rynek reklam, wie o nas wszystko. To jest nasza przyszłość, osobiście tak staram się działać. Nie nauczę się wszystkiego, ale mogę szukać dostępu do baz diagnostyki różnicowej (za niektóre muszę sporo zapłacić), szukam najlepszych narzędzi informatycznych, w tym widzę przyszłość medycyny i diagnostyki trudnych przypadków chorobowych. Interesuję się nowymi technologiami, chodzę na spotkania z informatykami, którzy dynamicznie rozwijają nowe technologie. Na razie zbieram własne dostępy do baz danych, może z czasem w Polsce ta wiedze będzie dostępna dla każdego lekarza POZ, przyspieszy diagnostykę, obniży koszty  diagnostyki i leczenia. Zmniejszy ilość błędów diagnostycznych i niewłaściwego leczenia, ulży cierpiącym ludziom. Mówi się, że „czas to pieniądz”, w medycynie czas to życie!

 

Moja przygoda z informatyka w służbie zdrowia rozpoczęła się jeszcze przed erą Internetu w Polsce. Byłem jednych z pierwszych lekarzy, którzy w pracy doktorskiej wykorzystali komputer, wyniki badań zbierane w ówczesnym Exelu (a było ich 12 tysięcy), jako jeden z pierwszych korzystałem z komputerowej analizy statystycznej i oczywiście praca doktorska napisana była na komputerze z olbrzymim dyskiem twardym o pojemności 20 MEGA!!. Już wówczas sam uczyłem się rozumienia i programowania baz danych. Na tej wiedzy stworzyłem z kolegą spółkę kojarząca sprzedających i kupujących – niestety tylko telefonicznie lub na podstawie przysyłanych ofert. przedsiębiorców – takie dzisiejsze Allegro :). Nie dało się wówczas tego zautomatyzować – więc wybraliśmy medycynę, a miliony poszły w inne ręce :).

Od lat moją pasją jest diagnostyka nierozpoznanych i rzadkich chorób (często interdyscyplinarnych nazywam je trudnymi diagnostycznie przypadkami chorobowymi). Nie leczę pacjentów na odległość i spoza mojej specjalności – kieruję na konsultacje, badania i leczenie do specjalistów po ustaleniu rozpoznania. Bez zespołu specjalistów  i ich nowoczesnej aparatury moja praca nie miałaby sensu. Wprawdzie są to konsultanci nie będący członkami formalnego zespołu (ale na takich nie może sobie pozwolić Ośrodek Chorób Rzadkich w Krakowie – również sprzęt nie jest moją własnością i korzystam z uprzejmości placówek diagnostycznych). Jestem im za to wdzięczny – szczególnie mojemu koledze ze studiów – doktorowi Ryszardowi Myślińskiemu – wspaniałemu radiologowi i diagnoście ultrasonograficznemu. Nie ogranicza się do badania. Szuka źródła problemu pacjenta, zleca inne badania. To jego doświadczenie (zbadał już setki tysięcy pacjentów – to nie przesada!!) i jego sugestie rozpoznania pomogły uratować zdrowie i życie wielu moim pacjentów. Dla doktora House jego zespół miał raczej znaczenie stymulujące jego mózg i stanowił dla widzów tło na którym lśnił jak diament geniusz doktora. To on stawiał jedyne słuszne rozpoznania a inni mieli nie dorastać mu do pięt. Osobiście przyjmuję inne mentalne podejście do bazy diagnostycznej. Stare powiedzenie polskie mówi, że „nie trzeba kupować krowy, aby napić się mleka„. W procesie diagnostycznym najważniejszy jest lekarz, który odpowiednio zaplanuje cykl badań. Dowiedziałem się od kolegi, że pacjent nazwał mnie „Dr Śrubka” ponieważ drobiazgowo rozważam problem pacjenta, tak jakby naprawiając skomplikowane urządzenie rozkręcać do najdrobniejszej śrubki, aby znaleźć przyczyną awarii. Rzeczywiście tak wygląda moja ścieżka diagnostyczna (trochę podobna do stosowanej przez dr House). Wywiad. Badanie przedmiotowe pacjenta (tu pojawia się przewaga nad dr House – on nie badał osobiście chorych i telemedycyną) (Z ostatniego tygodnia w moim gabinecie – pacjent podczas umawiania się telefonicznego na wizytę powiedział, że lekarz POZ zlecił mu (prawdopodobnie słusznie) z powodu osłabienia, niedokrwistości, OB 50 i leukocytozy 15 tys/ul – m in.  kolonoskopię i gastroskopię. Na wizycie, okazało się, że badając pacjenta wyczuwam twardy – kilku centymetrowy guz w kącie żuchwy. Konsultujący dentysta wykluczył problem stomatologiczny – diagnostyka w trybie pilnym została skierowana na inne tory, tamte badania może będą wykonane w drugiej kolejności). Wracając do ścieżki diagnostycznej – kolejna faza to   Opis problemu – analiza najdrobniejszych elementów problemu i wyłonienie głównych jego elementów, zbieranie dodatkowych informacji o problemie, częstych pytań DLACZEGO (jak w zasadzie 5 Why?), stawianie hipotez roboczych i tu stałe pytanie – czy mam rację, i może być jeszcze, co przeoczyłem, jakie mam na to dowody – czyli rozpoznanie różnicowe- dobór badań, wg pilności, prawdopodobieństwa danej jednostki chorobowej oraz bezpieczeństwa i ich ceny.

Nie trzeba być klinicystą w renomowanym szpitalu z oddziałem szpitalnym. W dzisiejszych czasach wystarczy gabinet lekarski i umiejętne posługiwanie się elektronicznymi źródłami wiedzy. Obecnie młody lekarz w stawianiu diagnozy może dorównać profesorowi z wieloletnim doświadczeniem klinicznym. Wystarczy umiejętność logicznego i krytycznego myślenia, odcięcie się od stereotypów diagnostycznych i czasami wielogodzinne rzetelne przeszukiwanie baz danych. Stare autorytety przechodzą na drugi plan. W dobie Internetu mamy dostęp (niestety często płatny) do najnowocześniejszego piśmiennictwa z całego świata (szkoda, że nasze uczelniane biblioteki medyczne nie udostępniają nam zdalnego dostępu do wykupionych za państwowe pieniądze baz literatury światowej – lekarz z prowincji musi osobiście jechać do biblioteki, a pracownik UM – może to robić z domu. Walczę obecnie o wsparcie Izb Lekarskich w rozwiązaniu tego problemu – to one ustawowo mają dbać i egzekwować  rozwój zawodowy lekarzy). Jeśli chodzi o bazę diagnostyczną ( tego zazdroszczę dr House) –  to od lat marzę o stworzeniu własnej kliniki szybkiej diagnostyki trudnych przypadków chorobowych (kiedyś był to pomysł szybkiej diagnostyki pacjentów w moim szpitalu WAM w Łodzi – przetestowany na dwudniowym hospitalizowaniu pacjentów w ramach mojej pracy doktorskiej).  Niestety koszty sprzętu i personelu szacuję na co najmniej kilkanaście milionów złotych. Jednak rozwiązanie problemu znowu znajduje się w mentalności lekarza. Dzięki dużej bazie diagnostycznej komercyjnych centrów medycznych mentalnie staję się właścicielem ogólnoświatowego centrum diagnostyki medycznej. Mam do dyspozycji moich pacjentów dziesiątki tysięcy w Polsce i za granicą, setki tomografów komputerowych, rezonansów magnetycznych, PET-Scan, zespół tysięcy konsultantów, choćby w Polsce na konsylium 24. Poczta e-mail i telekonferencje pozwalają na zastosowanie telemedycyny i stałego kontaktu z pacjentami. Tu ma zastosowanie moje ulubione powiedzenie „Kto chce- szuka sposobu, Kto nie chce – szuka powodu” :).

Nie mam także możliwości szybkiego (i bezpłatnego dla pacjenta) wykonania badań dodatkowych (tym się m in. różnię od dr House – doktor i  jego pacjenci nie martwili się o finanse -płacił za nich – ich ubezpieczyciel).  Są to osoby, które od lat cierpią na nierozpoznane schorzenia, lub stosowane leki przez wielu specjalistów i klinicystów nie przynoszą poprawy. Pacjenci zgłaszają się do mnie z całej Polski (i nie tylko) mówiąc, że odwiedzili już wielu specjalistów a polecali mnie moi pacjenci na forach  internetowych. Próbowali dostać się do Ośrodków Chorób Rzadkich (nastawione są one głównie na choroby genetyczne i metaboliczne, czas oczekiwania na odpowiedź po złożeniu dokumentacji kilka miesięcy ( ile czeka się na zakwalifikowanie do poradni – nie wiem – myślę, że ponad 6 miesięcy). Czasem pacjenci mówią mi, że jestem  ich „ostatnią deską ratunku” – co nie jest prawdą, ale jest dla mnie dodatkowym obciążeniem psychicznym. Chorzy trafiali do mojego gabinetu poszukując  w Internecie haseł : diagnostyka trudnych przypadków, trudne przypadki diagnostyczne, diagnostyka chorób nierozpoznanych,  choroby nierozpoznane, choroby niezdiagnozowane, dr House, polski doktor House,  lekarz od beznadziejnych przypadków, lekarz diagnostyk, lekarz od trudnych przypadków, diagnostyka interdyscyplinarna, diagnostyka holistyczna.

Czasem pomocny dla nich był artykuł na stronie TVN-24 (autor: bż/i) – Rak w palcu, chrząstka kurczaka w płucach. Ile w naszych lekarzach z doktora House’a

Dostąpiłem wówczas zaszczytu omawiania tego tematu z Panem profesorem Tomaszem Grodzkim w 2015 r dziekanem Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, kierującym ośrodkiem diagnozujących pacjentów z podejrzeniem choroby rzadkiej.

Nikt z zapytanych lekarzy nie chce być nazywany „polskim doktorem House”.

Profesor Tomasz Grodzki uważał  (Daleko od serialu. Tak pracuje polski doktor House dziennik.pl  20.09.2013 , że „dr House jest postrzegany jako panaceum na wszystko, a poza tym jest osobowościowo trudny i nikt nie chce się z nim utożsamiać. Pamiętam, że jak zaczęliśmy tworzyć Poradnię Chorób Rzadkich, to „Fakt” opublikował zdjęcie szefowej poradni immunologicznej z podpisem „Polski dr House”. Dostała białej gorączki. I mimo że od tego momentu minęło półtora roku, to z mediami do dziś nie chce mieć nic wspólnego. I nie mogę jej przekonać do zmiany decyzji.

To jednak o Panu mówi się jako o polskim dr. House…

Mam nadzieję, że to tylko Pani opinia. Moim zdaniem to wyjątkowo antypatyczna postać, a warunki, w których pracuje dr House, są w polskiej służbie zdrowia nierealne. Nie jest – moim zdaniem – możliwe, aby jeden lekarz zajmował się tak małą liczbą chorych i miał tak dużo czasu na rozważania! Kogo na świecie w ogóle na to stać? Poza tym serial przedstawia fałszywy obraz szpitala i pracy lekarzy, a także ich możliwości. I będę się bronił przed kategorycznymi stwierdzeniami: to ja wiem, jak możemy pomóc. W rzeczywistości to szereg osób zastanawia się nad jednym konkretnym przypadkiem.”

Myślę, że Pan profesor wspominał wówczas o Pani dr Magdalenie Strach, z którą wywiad przeprowadził Fakt i zatytułował go   „ Oto polska doktor House!” (02.03.2012)

Niedawno powstało w Krakowie za 62 miliony zł (http://barczyk.pl/program/centrum-chorob-rzadkich/))

Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia w Szpitalu Jana Pawła II Krakowie pod kierownictwem prof. Piotra Podolca

Czy Pan profesor identyfikuje się z bohaterem serialu? Tego nie wiem. Jak kapitałochłonna jest ta dziedzina mówią już tylko początkowe koszty inwestycji na budynek Centrum z jego wyposażeniem. To dopiero początek. Ile przeciętnie kosztuje diagnostyka i leczenie 1 chorego z rzadką chorobą kardiologiczną  – myślę, że czas i NFZ pokaże 🙂 .

Osobiście mam mieszane odczucia, kiedy pacjenci porównują mnie do dr House.  Pomijając negatywne cechy  osobowości bohatera serialu, w dzisiejszych nie można przypisywać sobie umiejętności diagnostycznych ze wszystkich dziedzin medycyny. Nigdy nie można pochwalić się, że ma się stuprocentową skutecznością w zdiagnozowaniu i wyleczeniu pacjenta. Medycyna już nie jednego nauczyła pokory (nie ma lekarza, którego pacjenci nigdy nie umierają! – takie jest życie i poziom światowej wiedzy medycznej). W polskich warunkach musimy polegać na kolegach, laboratoriach i pracowniach diagnostycznych placówek zewnętrznych. Ponieważ pracuję w prywatnym gabinecie i bez  możliwości zlecania badań w ramach NFZ (bo jak niestety-mówią memy w Internecie:  Co jest wspólnego dla dr House i NFZ – jedno i drugie kuleje ), finansowanie badań spoczywa na pacjentach. Ponieważ diagnostyka różnicowa wymaga często dużej ilości badań i może kosztować od kilku do kilkudziesięciu tysięcy złotych, często nie można jej przeprowadzić w całości – stąd mogą też wynikać niepowodzenia diagnostyczne.

Dlaczego lekarze nie podejmują się pretendowania do tytułu „polski dr House”? Sądzę, że jest wielu świetnych specjalistów, którzy mogliby się zająć problemem chorób nierozpoznanych. Moim zdaniem jest to zbyt czasochłonne i zmuszające do wyjścia z utartego sposobu myślenia (out of the box). Osobiście poświęcam wiele godzin na pracę z tzw. trudnym przypadkiem diagnostycznym (rozumiem przez to nie tylko chorego z tzw. chorobami rzadkimi, ale także takich, którym nie udało się postawić rozpoznania innym lekarzom, ze względu na interdyscyplinarność schorzenia pacjent (w diagnostyce uwzględniam choroby o różnej etiologii – genetycznej, zakaźnej, medycyny tropikalnej, medycyny pracy i sportowej, toksykologicznej, działania uboczne leków, błędy diagnostyczne i terapeutyczne, sięgam po wąską wiedze z różnych specjalizacji nazywam to „medycyną -logów” – kardio-logów, nefro-logów itd.). Najczęściej praca zajmuje mi 4-5  godzin przed wizytą (na podstawie nadesłanego wywiadu chorobowego –  szukanie w literaturze informacji fachowych, wielokrotne przedefiniowanie problemu pacjenta (np. czy ołowicy na strzelnicy można się nabawić tylko przez postrzał, a może wdychając gazy wylotowe- jak u mojego niedawnego pacjenta), przygotowanie wstępnego rozpoznania różnicowego i badań dodatkowych oraz 2-3-4  godziny podczas wizyty w gabinecie (uściślenie wywiadu, badanie pacjenta, drobiazgowa analiza dokumentacji – tzw. „szukanie igły w stogu siana” – bywa, że jest to 200 stron). Wcześniej dokumentację analizowałem przed wizytą, do czasu, gdy kilku pacjentów, którym poświęciłem po kilka godzin czasu nagle rezygnowało ze spotkania podając, lub też nie,  najróżniejsze powody odwołania wizyty  – ten czas wolę teraz  poświęcić pacjentom już w gabinecie)  oraz po wizycie  3-4-godziny na uzupełnianie wiedzy w celu poszukiwania innych rozpoznań i ponowne przedefiniowanie problemu, prowadzenie korespondencji e-mail po wizycie lekarskiej i analiza nadesłanych wyników badań dodatkowych (rekordzista – 300 e-maili, 100 załączników do przeczytania). W dzisiejszych czasach ile musiałoby wynosić honorarium lekarza, który miałby nie traktować tej pracy jako pasji (500 zł za wizytę), tylko jako pracę na pełnym etacie? Kiedyś wykonywałem tę pracę za darmo, ale niestety chorzy często nie potrafili docenić tego co otrzymywali. Nie wykonywali badań, lub uzyskując pomoc nie powiedzieli nawet dziękuję.

Porównajmy cenę mojej usługi z uczciwą ceną komercyjną. Trudnym problemem diagnostycznym powinien zająć się lekarz z dużym doświadczeniem zawodowym i interdyscyplinarną żyłką detektywa, czyli  – specjalista np. chorób wewnętrznych ( kiedyś mówiło się, że Interna jest królową medycyny – teraz, że jest nią ekonomia 🙂 ).  Koszt przeciętnej wizyty w gabinecie 150- 300 zł. Trwa ona 15 minut  do godziny. Przyjmijmy, średnio 200 zł za 20 min. Czyli 600 zł na godzinę. W moim przypadku ilość poświęconych godzin to minimum 9 godzin. Jeśli to pomnożyć przez 600 zł, to koszt takiej porady powinien wynosić minimum 5400 zł. Tak „zabilowałby” godzinowo prawnik (tylko, że oni liczą to x 2+VAT  i to w Euro J).  Pacjent niestety myśląc o dr House spodziewa się doktora geniusza, który za 200 zł i bez wykonywania badań postawi im rozpoznanie. No chyba,  że jak mój ostatni niedoszły pacjent przed wyjazdem na Karaiby. Uważa, że zrobi tylko Biorezonans i wyleczy cudownymi ziołami chińskimi. W ten sposób zrezygnował z mojej pomocy. Młody manager uznał że wypełnienie formularza historii choroby jest to zbędny wysiłek a cena 500 zł za moją poradę wydała się wygórowana. Prawdopodobnie w ciągu tygodniowego wyjazdu wyda więcej na drinki i wróci do lekarza od biorezonansu (lekarza medycyny – nie znachora), leczenia swojej wyimaginowanej w biorezonansie przywry wątrobowej (to najczęściej docierające do mnie rozpoznanie) chińskimi ziołami, a potem, gdy będzie za późno, będzie winił wszystkich, tylko nie siebie). Do dziś pamiętam falę pacjentów z ostrą niewydolnością nerek po ziołach chińskich.

Podsumowując, przeciętny polski pacjent nie jest mentalnie, ani finansowo nie jest przygotowany  na wyższe stawki za spersonalizowaną diagnostykę różnicową oraz na wykonanie na swój koszt badań dodatkowych. Pieniądze znajdzie owszem, ale na medycynę estetyczną, ale nie dla internisty, który nie daje mu 100% gwarancji postawienia rozpoznania – a w estetycznej medycynie zmarszczki znikają od razu). Z moich obserwacji wynika, ze pacjenci nie potrafią ocenić wartości oferowanej im niestandardowej usługi. Spodziewają się, że lekarz (mądry jak dr House, bez badań)  w cenie standardowej 20 minutowej wizyty postawi im rozpoznanie, którego dotychczas nie umiał postawić nikt z poprzedników, nawet tych w renomowanych klinikach. Nie widzą tego, że to nie jest zwykła porada, lecz cały wielogodzinny proces przed – w trakcie i po wizycie. To jest usługa wysoko spersonalizowana. Wszyscy wiedzą, że buty szyte na miarę muszą kosztować więcej, niż te kupowane w supermarkecie.  Ponadto pojawia się kwestia zaufania i stereotypów myślenia panującego wśród polskich pacjentów. Są pacjenci bezgranicznie zagubieni w systemie, gdzie za darmo lekarz POZ zrobił im „wszystkie” badania – więc po co płacić? Po drugie, co to za cudowny lekarz, do którego trzeba jechać z drugiego końca Polski (całe szczęści Łódź ma centralne położenie w kraju – podróże ze Szczecina, Krakowa, Białegostoku w dobie autostrad – to kilka godzin. Lotnisko w Łodzi i dobre połączenie z lotniskami w Warszawie pozwala dotrzeć do mnie z Londynu także w kilka godzin) ? Kto go zna, kto poleca, dlaczego nie mówię o nim media? Jaka mam gwarancję, że za te 500 zł rozpozna moja chorobę? Dlaczego ma być lepszy od dotychczas konsultujących profesorów? Przecież oni mogą położyć mnie poza kolejką NFZ do swojej kliniki i wykonać „wszystkie badania” – za darmo (no prawie za darmo)? Na pierwszy rzut oka to bardzo logiczne myślenie. Ilu to już pacjentów konsultowałem  po takiej ścieżce diagnostycznej. Swoim pacjenta zalecam równoległe (dwutorowe) działanie diagnostyczne – po pierwsze  wykorzystanie mojego planu diagnostycznego – a po drugie korzystanie z konsultacji i diagnostyki w dobrych ośrodkach klinicznych (wystawiam im nawet takie skierowania) lub w ośrodkach chorób rzadkich (ostatnio przygotowałem taka dokumentację do konsultacji w Ośrodku w Krakowie -niestety może tam w ramach poradni kierować tylko lekarz POZ). W w naszym kraju jest tak, że lekarz bez kontraktu z NFZ może skierować pacjenta do szpitala (oczywiście może być odmowa hospitalizacji), ale do ośrodka chorób rzadkich, który ma status poradni – już nie! Sugeruję także pacjentom o zwracanie się do lekarzy POZ, aby (jeśli uznają to za stosowne) w ramach swoich wąskich kompetencji (nie skierują na PET, TK, RM i inne) zlecili bezpłatnie część badań z mojego skierowania.

Ograniczenia finansowania  NFZ nie pozwalają robić „wszystkich badań” w każdej placówce. Czasem trzeba na problem spojrzeć interdyscyplinarnie. Zaplanować szeroką diagnostykę. Bez prawidłowego rozpoznania nie ma dobrego leczenia!! Nie można zbudować domu bez wcześniejszego projektu. Nie zaczyna się też budowy od montażu dachu, tak jak nie powinno się włączać leczenia, bez rozpoznania, z myśl a – bo może akurat pomoże.

Na problem ceny za moją usługę można spojrzeć także inaczej.

Czy pacjenta stać na to, by się nie diagnozować kompleksowo? Są choroby, których ( jeśli  są rozpoznane zbyt późno)  nie można wyleczy (nowotwór w fazie początkowej rokuje lepiej co do przeżycia, niż rak z przerzutami do innych organów). W tym kontekście powiedzenie kolegi na temat mojej pracy z trudnymi przypadkami „Lepiej późno niż wcale” powinno być zastąpione innym przysłowiem „Kto późno przychodzi sam sobie szkodzi”. Ile czasu traci się na oczekiwanie na bezpłatne konsultacje w NFZ, ilu pacjentów wie o karcie DILO? Ile czasu traci się w poczekalniach gabinetów (ile kosztuje 1 godzina pracy pacjenta, a on traci ją w kolejkach – dlatego latamy samolotami, a nie chodzimy piechotą, bo kupujemy sobie czas). Ile kosztują wizyty podczas kręcenia się między specjalistami, którzy mówią , że to wykracza poza ich kompetencje? Ile kosztuje leczenie powikłań choroby?

Pacjentowi trudno ocenić fachowość usługi. Zwykle ze względu na brak wiedzy fachowej ocenia ja po otoczce (budynki, personel wystrój gabinetów, a nawet jedwabnym krawacie lekarza) opiniach w Internecie. Podobnie jak u prawnika. Szuka się najniższej ceny. Nie wie ile się traci na powierzchownej usłudze. Obrazowo wygląda to tak, że kupując coś taniego niby ma się ten sam produkt co za duże pieniądze, a luksusy są tylko dla bogatych. Moja mama powtarzała powiedzenie swojego ojca „Biednego nie stać na kupowanie tanich rzeczy„. To ona potrafiła podświadomie docenić wartość utraconych korzyści.

Można kupić taniego Fiata 126p (pamiętam jak nogi dotykały mi prawie do zderzaka, lub luksusowego Mercedesa z pełna gamą rozwiązań bezpieczeństwa (szkoda, ze takiego nie mam:). Jednak w czasie zderzenia obu tych samochodów dopiero widać różnicę. Kierowca Mercedesa najpierw zaklnie, wysiądzie prawie bez szwanku  z samochodu, poprawi krawat i w komórce zaczyna szukać nowego modelu Porsche. :). Kierowcę z mocno uszkodzonego „malucha” (jeśli przeżył) wiozą do szpitala, tam może czekać ciężki zabieg i długa hospitalizacja, jeśli nie ma szczęścia, to paraliż do końca życia. W Polsce podobno wycenia się utratę życia na 2 mln. zł. Ile to Mercedesów i wczasów pod palmami można za to kupić? Niestety to jest już nieodwracalne. Jakoś musi kosztować, ale oszczędza ona nam wielu problemów. Przedsiębiorca korzystający z taniego prawnika także wiele zapłaci, gdy okaże się, ze pobieżna analiza nie zabezpieczyła go przed milionowymi odszkodowaniami. W problemach zdrowotnych jest podobnie.

Chorzy pond to nie mają wsparcia z NFZ, a firmy zajmujące się pakietami medycznymi unikają takich pacjentów „jak ognia”. Ośrodki Chorób Rzadkich są niedofinansowane (w wywiadzie sprzed kilku lat profesorowi Grodzickiemu brakowało około 100 tys. zł miesięcznie – teraz myślę, że x 2 (200 tys.), nie dysponują stałem zespołem lekarzy konsultantów. Są to głównie pasjonaci, a nie stała struktura diagnostyczna – czas oczekiwania na odpowiedź to kilka miesięcy.

Z drugiej strony, analizując problem diagnostyki w stylu „dr House) z pozycji lekarza usługa taka wydaje się wysoce nieopłacalna, stresująca, obciążająca psychicznie (zbyt wielkie oczekiwania ze strony pacjenta, nie można mimo rzetelnej pracy zagwarantować postawienia właściwego rozpoznania). Porównując pracę kolegi standardowej usłudze np. lekarz orzecznik badający kandydatów na kierowców – przyjmując 3 kandydatów na kierowców w ciągu godziny zarobi bez szczególnego zaangażowania 600 zł, gdy w tym czasie moja stawka godzinowa wyniesie 500/9= 55,60 zł. (Ooo!! – dopóki tego nie policzyłem  nawet sobie nie uświadamiałem, że tak nisko wyceniam swoja pracę 🙂 ) Żonie, na jej pytanie, dlaczego poświęcam prawie charytatywnie tyle swojego czasu zajmując się  tymi problemami odpowiadam, że to także dla mojego zdrowia. Jedni chcąc być ciągle sprawni umysłowo rozwiązują krzyżówki – ja rozwiązuję trudne przypadki medyczne :). Dzięki temu unikam posądzenia o brak inteligencji ekonomicznej :).

Wg kryteriów wpajanych młodym przedsiębiorcom, biznes, który nie przynosi dochodów, nie jest biznesem, a tylko hobby (u lekarzy nazywa się to raczej dr Judym 🙂 ). Z hobby, niestety rodziny się nie utrzyma, kredytów nie spłaci 🙂

Patrząc na tę analizę – dziękuję moim dzieciom i wyrozumiałej żonie, że tolerują moją pasję i oderwanie od obowiązków rodzinnych i powroty z gabinetu w późnych godzinach nocnych (bywa, że z „trudnymi przypadkami” siedzimy jeszcze po 22), a potem tak ja dzisiaj czeka jeszcze odpowiadanie na e-maile do 1-2 godz. w nocy 🙂

Istniej jeszcze jeden mentalny problem w relacjach między pacjentem a lekarzem, dla którego lekarz nie chce angażować się w diagnostykę interdyscyplinarną.  Zgodnie z prawem i dobrem chorego leczenie pacjenta powinien prowadzić lekarz, który ma do tego kompetencje – np. chirurg, a nie internista. Dla pacjenta ten, kto podał mu lek, abo wykonał zabieg jest jego prawdziwym dobroczyńcą. To takiem lekarzowi należy się wdzięczność i gratyfikacje finansowe. Nie wraca się do lekarza z podziękowaniami (słownymi i finansowymi), który znalazł przyczynę np. ciągłego, nie do wytrzymania bólu palca, który nie pozwalał spać po całych nocach. Cały splendor spada na chirurga, który zoperował palec, mimo, ze nie można było znaleźć widocznej przyczyny choroby. (To jeden z przykładów z mojej praktyki). Pacjent nie rozumie tego, że gdyby nie prawidłowe rozpoznanie, leczenie mogłoby pójść w zupełnie zła stronę, lub w ogóle by go nie podjęto (w opisanym wyżej przypadku, włączono by prawdopodobnie leczenie psychiatryczne). Problem wartości diagnostyki a ceny usługi najlepiej obrazuje stary przedwojenny dowcip. „Przyjeżdża kierowca do warsztatu samochodowego z powodu stuków w samochodzie podczas jazdy. Mechanik obejrzała dokładnie samochód, wziął duży młotek i z całej siły uderzył w odstająca blachę. Podczas jazdy próbnej stuki ustąpiła. Klient pyta się o cenę usługi – mechanik odpowiada, że 100 złotych. Klient oburzony pyta się dlaczego aż 100 zł za jedno puknięcie młotkiem. Mechanik na to, za puknięcie młotkiem to płaci pan 1 zł, a za to, że wiedziałem, gdzie uderzyć 99 zł. 🙂

Tak na marginesie (bo blog to też przecież pamiętnik):

Dzisiejszy wpis powstawał 15.08.2019 – święto Wojska Polskiego – mentalność żołnierza, cechy charakteru, sentyment i szacunek do armii zostaje  w człowieku na całe życie :).    Moją „NIEISTNIEJĄCĄ” Wojskową Akademię Medyczną” w Łodzi (tak nazywa się teraz grupa dyskusyjna absolwentów WAM na Facebooku)  ukończyło wielu świetnych lekarzy, z dużym dorobkiem naukowym. Św. P. profesor fizjologii Józef  Sysa (ponoć uczeń samego Iwana Pawłowa)  mawiał o nas, że WAM-owcy to nie tylko mózg, ale i mięśnie!! :).  Osobiście wiele zawdzięczam tej uczelni i moim mistrzom w Klinice.Już w latach 90-tych XX wieku w WAM byłem członkiem uczelnianego zespołu  do stworzenia komputerowych narzędzi do diagnostyki różnicowej – niestety wówczas przerastało to nasze możliwości organizacyjne i finansowe. Jednak pasja pozostała.  Chęć do ustalenia ostatecznego rozpoznania pozostała. Zastanawiałem się wówczas, dlaczego nie stworzyć systemu zarządzania szpitalem do szybkiej diagnostyki trudnych przypadków – zaproponowałem wówczas Ministerstwu Obrony i Zdrowia stworzenie szybkiej szpitalnej ścieżki diagnostycznej dzięki ustaleniu jej przed hospitalizacją pacjenta i wcześniejszym umówieniu pakietu badań, do wykonania w ciągu 1-2 dni. Obniżało to koszty diagnostyki, ale niestety (? Dla finansów szpitala) zwiększało też ilość chorych diagnozowanych w ten sposób pacjentów – bez dodatkowego dofinansowania dla szpitala.  Pieniądze nie szły za pacjentem, a pacjent „diagnostyczny” mógł kosztować 2-3 więcej niż „zalegający” 2 tygodnie. Liczono pieniądze na ilość łóżek, a nie ilość procedur. Projekt mimo zaleceń jego testowego wdrożenia po cichu w szpitalu „utopiono”.  Już na tym etapie zauważono, że nie stać Polski na taką systemową diagnostykę. Teraz skutecznie pilnuje tego reżimu NFZ ograniczając pieniądze, gdzie się da, wydłużając kolejki na konsultacje, związując ręce lekarzom POZ listą badań, które mogą wykonać samodzielnie.  (Tak na marginesie – młody menadżer w etapie XXI-wiecznych start-up’ów na tym przykładzie może się też wiele nauczyć. Nie zawsze skalowalność biznesu i globalizacja przyniesie realny dochód :). Większy obrót, to także większe koszty stałe.

 

#diagnostyka trudnych przypadków, #trudne przypadki diagnostyczne, #diagnostyka chorób nierozpoznanych,  #choroby nierozpoznane, #choroby niezdiagnozowane,#rzadkie choroby,  #dr House, #polski doktor House,  #lekarz od beznadziejnych przypadków, #lekarz diagnostyk, #lekarz od trudnych przypadków, #szybka diagnostyka, #diagnostyka interdyscyplinarna, #diagnostyka holistyczna