Podstawowy wywiad lekarski nastawiony jest na zbieranie informacji potwierdzających pojawienie się zdarzeń medycznych (objawy, oznaki i wyniki badań dodatkowych). Widzę tę wykorzystujemy w różnicowaniu szukając cech wspólnych rozważanej choroby z objawami występującymi u chorego.

Do pełnej wiedzy potrzeba nam też informacja, czym różni się diagnozowana choroba od stwierdzanych zmian u pacjenta. Co powinno się pojawić u chorego (a tego pacjent nie ma lub ma wynik badania negatywny), aby spełnić kryteria pozwalające postawić danej choroby.

Choroby mogą przebiegać nietypowo, mogą też mieć swoje okresy remisji i zaostrzeń, może nam brakować istotnych wyników badań.

Dlatego ważny jest wywiad i badanie tzw. negatywne – czego NIE MA, a POWINNO być!

Przychodzi mi na myśl powieść Sir Arthyra Conan Doyl’a – z opowieści o detektywie Sherlocku Holmesie “Pies Baskerville’ów”. Rozwiązanie zagadki powstało po uwzględnieniu faktu, że pies, który powinien zaszczekać na obcą osobę – nie zareagował. Coś co w oczywisty sposób powinno się wydarzyć – nie zaistniało. Wnioskujemy, że nasza wiedza o zdarzeniu jest niepełna lub zafałszowana , a przyjęte założenia są fałszywe i wymagają korekty (podjęcie działań odwrotnych, pozornie sprzecznych z posiadaną wiedzą.

W tym rozumowaniu różnicowym  przydaje się znane powiedzenie Sherlocka “Gdy wyeliminujesz to co niemożliwe, wtedy to, co pozostanie, choćby najbardziej nieprawdopodobne, musi być prawdą”.

Niemożliwe: mężczyzna (na razie :)) nie może być w ciąży, kobieta nie może być częściowo w ciąży

Nieprawdopodobne a możliwe: olbrzymi łoś (lub wilk) biegający po Warszawie 24.09.2023 i Łodzi – nieprawdopodobne, ale ostatnio było jednak możliwe.

Coś miało się wydarzyć a se nie wydarzyło:

Przykłady z ostatnich miesięcy:

A. Wiarygodność badań – TK i gastroskopii

Pacjent z dolegliwościami w klatce piersiowej i jamie brzusznej. Wykluczono zawał, w gastroskopii bez większych zmian. Pobrano wycinek do badania histopatologicznego. W materiale cechy raka żołądka. Zlecono TK jamy brzusznej – wynik – nie stwierdzono nowotworu w obrębie ściany żołądka. Pat diagnostyczno terapeutyczny. Jest nowotwór, czy go nie ma. Czy wykonać resekcję żołądka, czy NIE? Ponowna weryfikacja badania TK przez innych radiologów – nie można wykluczyć raka ściany wpustu (linitis plastica?).

TK powinno wykazać raka ściany żołądka, ale to się NIE ZDARZYŁO! Dlaczego – albo trudny do oceny obraz zmiany śródściennej, małe doświadczenie radiologa, badanie jest statyczne – a kiedyś wykrywano linitis plastica dzięki rtg żołądka połączonego ze skopią.

B. Biopsja cienkoigłowa tłuszczaka przedramienia (BAC)

Wykazała tłuszczak. Ponieważ zmiana była twarda, onkolog podejrzewał mięsaka wykonano biopsję gruboigłową.

Na szczęście nie było mięsaka (ale to wykluczy dopiero materiał z badania histopatologicznego -śródoperacyjnego), były cechy włókniako-tłuszczaka. Zależy skąd pobierze się materiał do badania. W obrębie jednej zmiany mogą być zdrowe i nowotworowe komórki

Czyli biopsja cienkoigłowa (BAC) powinna znaleźć włókniakotłuszczaka (lub poważniejszą zmianę) – nie jest ona jednak tak czuła jak wymienione wyżej badania.

W tym przypadku na to co się POWINNO wydarzyć, a się NIE WYDARZYŁO miała wpływ czułość danego badania)