Antybiotykowrażliwość w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych.

W diagnostyce chorób trudno poddających się leczeniu może być pomocne dokładne zebranie wywiadu w kierunku dotychczasowych efektów leczenia.

Ostatnio diagnozuję chorą, która miała już wykonane dziesiątki badań w kierunku chorób infekcyjnych, w tym tropikalnych. Niestety, albo testy wypadały negatywnie, lub  leczenie wykrytych chorób (np. pneumocystis carini) nie przynoszą spodziewanych rezultatów.

W wywiadzie chora zwróciła moją uwagę na fakt, że na początku choroby była znaczna poprawa samopoczucia po Sumamedzie. Powrót do stosowania tego antybiotyku niestety nie przynosił już spodziewanej poprawy.

Doszedłem do wniosku, że albo to była to infekcja, którą wyleczył ten antybiotyk, albo istnieje patogen nietypowy, wymagający specjalnych podłoży hodowlanych, pobrania materiału bezpośrednio z zakażonej tkanki lub potrzebuje  przedłużonego leczenia. Oczywiście mogła też pojawić się antybiotykooporność patogenu po pierwszym leczeniu.

Postanowiłem zestawić listę już wykonanych badań z antybiotykowrażliwością patogenów na azytromycynę opisanych w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) – Sumamed.

Niestety opisy lekowrażliwości antybiotyków mogą się różnić – np. w opisie Azytromycyny w Indeksie Leków Medycyny Praktycznej podano, że lek działa na o wiele większą ilość bakterii – w tym nietypowych:

“spektrum działania rozszerzone o pałeczki H. influenzae, a także niektóre tlenowe pałeczki Gram-ujemne. Spektrum przeciwbakteryjne: M. pneumoniae, Ureaplasma, Chlamydia, Legionella, ziarenkowce Gram-dodatnie: Streptococcus, w tym S. pneumoniae, jednak aktywność mniejsza od erytromycyny; ziarenkowce Gram-ujemne: Moraxella – aktywność 4-krotnie większa od erytromycyny, w stosunku do N. gonorrhoeae – aktywność 8-krotnie większa od erytromycyny; pałeczki Gram-ujemne: H. influenzae, Bordetella pertussis; krętki: Borrelia burgdorferi, Treponema; mikroaerofilne bakterie spiralne: Campylobacter, Helicobacter; maczugowce – Corynebacterium diphtheriae, a także prątki nietypowe – Mycobacterium avium complex intercellulare. Umiarkowana aktywność: Staphylococcus, Listeria, beztlenowe ziarenkowce z rodzaju Peptostreptococcus, a także wobec Gram-dodatnich laseczek z rodzaju Clostridium.”

Z mojej analizy wynikło m.in., że pomimo wykluczenia gruźlicy w testach Irga Quantiferon, posiewach wydzieliny z oskrzeli (BAL po bronchoskopii) – nie badaliśmy jeszcze Mycobacterium avium. Dlatego też zaleciłem kontakt z Instytutem Gruźlicy w Warszawie, który wykonuje testy w kierunku tego patogenu.

Zakład Mikrobiologii Krajowe Referencyjne Laboratorium Prątka.

 

https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=102

Tularemia – “broń biologiczna” przenoszona przez kleszcze.

Używając w tytule posta “broń biologiczna” kleszczy chciałem podkreślić powagę zakażenia tularemią. Bakteria Francisella tularensis jest zaliczana do grupy patogenów mogących występować w broni bioterrorystów ze względu na jej łatwość wywołania objawów chorobowych przez niewielką ilość bakterii.

Niedawno dostałem e-mail z podziękowaniem, że na moim blogu znaleziono informacje o  tym, że kleszcze mogą przenosić TULAREMIĘ (Tularemia (choroba odkleszczowa) – w Polsce – do 30 przypadków rocznie)

Mamie chorego dziecka zależy na oszczędzeniu zmartwień innych pacjentów, którzy mogą mieć nierozpoznaną chorobę przenoszona przez kleszcze. Dlatego też poprosiła o nagłośnienie tego problemu.

Osobiście umieściłem post na portalu dla lekarzy – konsylium24.pl (dostęp tylko dla lekarzy)

Tularemia – województwo lubuskie

W ostatnim czasie jest to kolejna znana mi osoba, która w tym roku zakaziła się tularemią od kleszcza i to w odległych rejonach naszego kraju (łódzkie, lubuskie). Podaje się, że  w Polsce choroba występuje rzadko i rozpoznaje się tylko 10-30 przypadków / rok (Tularemia – Medycyna Praktyczna – dr n. med. Magdalena Rogalska) Myślę, że częstotliwość występowania choroby jest większa, ale nie wykonuje się badań w tym kierunku.

Otrzymałem zdjęcia i zgodę na ich publikację na blogu od mamy dziecka. Celem tego wpisu jest ostrzeżenie lekarzy z tego regionu i innych rodziców przed tularemią. dzisiejsze technologie wyszukiwania obrazem pozwalają na wyszukiwanie podobnych zmian – może i tym razem pozwolimy odszukać komuś tę chorobą na podstawie własnych zdjęć.

Dziecko na początku czerwca 2021 terenie powiatu Krosno Odrzańskie woj. lubuskie zostało ugryzione przez kleszcza w lewe udo. Pojawiło się zaczerwienienie i odczynem węzłowym w pachwinie. leczony przez pediatrę z podejrzeniem boreliozy (badania kierunku boreliozy – negatywne). Po ok 1.5 tyg po ugryzieniu miejsce zaczerwienione, opuchnięte, wystąpiła gorączka 39,6 C, obrzęk wokół oczu, wysypka i ogólne osłabienie. Po kilku dniach pojawił się kaszel. Gorączka powracała. Był obrzęk  węzła chłonnego nad ugryzieniem po kilki dniach zmienił barwę. W miejscu po ugryzieniu pojawiły się wykwity skórne i ropień. Od początku dziecko przyjmowało antybiotyki. W sumie było ich 10 – obecnie stosowany jest jedenasty. Po jednym z leków pojawiła się wysypka skórna). Dziecko było skierowane na USG. Ze względu na  długi czas oczekiwanie rodzice pojechali z do Niemiec (także tam posiadają ubezpieczenie zdrowotne). Dziecko było tam hospitalizowane. W czasie szerokiej diagnostyki (z leishmaniozą włącznie) w posiewach krwi stwierdzono obecność bakterii francisella tularenis. (Niestety na razie nie ma wyniku tego badania). Ponadto oznaczono też przeciwciała w  IgM 168 U/ml i IgG 159 [N<10] (wynik dodatni w obu klasach)

Obecnie rodzice czekają na kolejne wyniki materiału ze zmiany w pachwinie. Dziecko czuje się już lepiej, jednak mama obawia się późnych powikłań tej choroby. Mama zgłosiła tę infekcję do stacji sanitarno-epidemiologicznej i swojemu pediatrze.

Poniżej przedstawiam zdjęcia zmian chorobowych  występujących u dziecka w kolejności chronologicznej.

Tularemia – wysypka po antybiotyku

5-8-2021 – Otrzymałem wyniki laboratoryjne z biopunktatu z rany. Posiewy wyszły negatywnie (stosowano 10 antybiotyków), jednak wynik testu  PCR jest dodatni w kierunku Francisella tularenis.

Jak widać, oprócz posiewów w niejasnych sytuacjach warto wykonać celowane testy PCR.

Gratuluję kolegom z Niemiec (Nürnberg) postawienia trafnego rozpoznania.

Herzlichen Glückwunsch an meine Kollegen aus Deutschland! (Nürnberg). Tularämie!!

W  LECZENIU ZASTOSOWANO: Cefpodoxim z Clindamycin, potem Doxycyclin.

Najszybszy wybór trafnego rozpoznania

Zbieramy wywiad od pacjenta uwzględniający odchylenia w badaniu przedmiotowym, dotychczas wykonanych badaniach dodatkowych. Na tej podstawie szukamy wszystkich podobnych chorób.

Po stworzeniu listy chorób uporządkowanej kolorystycznie (czerwony najczęstsze, najbardziej prawdopodobne lub zagrażający życiu, fiolet – mniej prawdopodobne, czarne- rzadkie, mało prawdopodobne, ale możliwe) (pamiętając, że tworząc listę możemy zrobić błąd z pominięcia w różnicowanej choroby oraz wybrać źle ostateczne rozpoznanie podczas oceny różnicowania) – tworzymy listę diagnostyczną wg priorytetów (odpowiadających kolorystycznej randze chorób) X-1, X2, X-3 . testy wstawiamy do tabeli DDx i wybieramy najbardziej prawdopodobną jednostkę chorobowa (pamiętając, że testy ją wykluczające muszą być ujemne).

 

DDx a błąd diagnostyczny

W literaturze anglojęzycznej można spotkać się z opisem błędów diagnostycznych- nazywane są m. in. misdiagnosis (błędne rozpoznanie) i missed diagnosis (pominięte rozpoznanie).

Stosując w diagnostyce różnicowej “diagnozowarki” symptomatyczne należy zdawać sobie sprawę z ograniczeń tych narzędzi. Należy wcześniej wiedzieć, ile chorób ma w swojej bazie takie narzędzie. Np. Isabel – to ok. 6 tysięcy chorób. Pamiętamy, że chorób w ICD jest około 55 tysięcy . Jeśli nasza choroba jest w pozostałych 49 tysiącach, to stosując takie narzędzie – pominiemy w DDx chorobą pacjenta, lub możemy błędnie wybrać inną chorobę wylistowaną w naszym narzędziu. Jeśli wykażemy czujność diagnostyczną – będziemy szukać dalej. Może się okazać, że choroba z listy bardzo przypomina objawami chorobę pacjenta i wybierzemy niewłaściwe rozpoznanie. Takim sygnałem może się okazać brak skuteczności leczenia chorego. Może zdarzyć się jednak paradoksalna sytuacja – pacjent mimo złej diagnozy zareaguje na nasze leczenie. Najczęściej zdarza się t przy stosowaniu antybiotyków o szerokim spektrum – leczymy np. gronkowa, a wyleczymy tak na prawdę chlamydię.

Budowanie listy chorób do DDx

Listę chorób możemy stworzyć używając “diagnozowarek” wg objawów chorego lub algorytmów diagnostycznych.

Jeśli uznamy, że lista jest zbyt wąska – warto skorzystać z listy chorób podawanych w podręcznikach medycznych w dziale rozpoznanie różnicowe np. dla choroby refluksowej przełyku

Podobnie możemy postąpić podejrzewając,, że dotychczasowe rozpoznanie choroby pacjenta jest nieprawidłowe (wrong diagnosis, mis diagnosis). Odszukujemy opis choroby ze złym rozpoznaniem i uwzględniamy choroby, które powinno się uwzględnić w diagnostyce różnicowe (j.w.). Niestety zniknęła bezpłatna, ciekawa strona wrongdiagosiss.com.

Przydatne też są listy piśmiennictwa (Refereces i similar articles) w artykułach naukowych -np. Medline na  PubMed

 

Choroba Fabrye’go – test suchej kropli krwi

Na stronie Medycyny Praktycznej stworzono możliwość bezpłatnego otrzymania TESTU SUCHEJ KROPLI KRWI w kierunku choroby Fabrye’go i Pompego u pacjentów z niewyjaśnionym przerostem mięśnia sercowego

“Jak wykonać test suchej kropli krwi?”

Warto też przeczytać

Jakie czynniki mogą wpływać na uzyskiwane efekty zdrowotne u chorych na chorobę Fabry’ego stosujących enzymatyczną terapię zastępczą?

 

Manifestacja choroby Fabry’ego u młodych chorych z udarem niedokrwiennym mózgu

Skala FASTEX w ocenie progresji objawów choroby Fabry’ego

 

Warto też zobaczyć Sen lekarza

 

 

Objawy liczne i rozproszone narządowo w trudnych przypadkach diagnostycznych.

Analizując pacjentów, którzy nie mogą znaleźć rozpoznania swojej choroby często spotykam się z osobami, które zgłaszają lekarzom po kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt różnych dolegliwości (Przykładowo ostatnia chora zgłosiła mi 59 objawów z 5 układów) Taka prezentacja problemu jest olbrzymim problemem dla lekarza przyjmującego pacjentów ambulatoryjnych.

Po pierwsze takiemu choremu trzeba poświęcić co najmniej 1 do 2 godzin na zebranie wywiadu i zapoznanie się z dotychczasowymi wynikami (lekarz POZ ma około 10 minut na wizytę pacjenta).

Kolejnym problemem jest zapoznanie się z licznymi objawami i zdecydowanie się, czy są one skutkiem jednej choroby, czy kilku (a nawet kilkunastu) występujących jednocześnie. Następnie z tego ogromu danych należy wybrać objawy główne. Z doświadczenia wiem, że nie jest to łatwe zadanie.

Problem komplikuje sytuacja, gdy objawy zgłaszane są z różnych narządów – czyli są “rozproszone” (np. ze strony serca, brzucha i głowy).

Powstaje wtedy dylemat, czy są to zaburzenia psychiczne, somatyczne, czy psychosomatyczne.

Jak sobie radzą z problemem dużej liczby rozproszonych objawów?

“Prostą” analizę rozpoczynam od wybrania dolegliwości głównych i ustalam obszerną listę możliwych rozpoznań. Następnie łączę objawy w jeden pakiet analityczny i szukam chorób, które mogłyby mieć wszystkie objawy jednocześnie. Porównuję listę chorób pojedynczych objawów z listami zbiorczymi. Szukam najbardziej prawdopodobnych jednostek dla mojego pacjenta (w kontekście całego wywiadu – w tym socjalnego). Takie podejście pozwala mi ustawić szeroką listę diagnostyczną i nie pominąć rzadkiej choroby. Zarzucam dużą “sieć” z drobnymi oczkami w “wielkim morzu chorób (a jest ich ponad 55 tysięcy).

W przypadku licznych i rozproszonych objawów kumuluję je w “pakiety narządowe” i dopiero rozpoczynam szukanie chorób w wyżej opisany sposób. Wygląda to tak, jakbym miał kilka “sieci” z drobnymi oczkami, ale każda ma otwory odpowiedniej wielkości i kształtu dla danego rodzaju “ryb”. Kolejnym krokiem jest umieszczenie tych list w Excel i usunięcie duplikatów rozpoznań. Powstaje szeroka lista chorób, które może mieć pacjent. Niestety takich chorób może być nawet kilkaset. pacjentom przedstawiam pełną listę chorób. Do mnie należy wybranie kolejności w jakiej te choroby będą diagnozowane (w zależności od już wykonanych badań i prawdopodobieństwa wystąpienia danej choroby u pacjenta). W tej metodzie mimo wszystko są też słabe punkty, ponieważ znane mi obecnie istniejące bazy do diagnostyki różnicowej chorób maksymalnie do 20 tysięcy jednostek. Zwykle tez nie obejmują chorób genetycznych. trzeba wówczas przeszukiwać sieć Orphanet.

Reasumując, brak rozpoznania chorób u “trudnych” pacjentów może wynikać z czasochłonności analizy i złożoności problemów, które trzeba rozwiązać. System opieki zdrowotnej jest słabo przygotowany na takich pacjentów.

Wygląda to mniej więcej tak:

Pacjent szuka informacji w internecie i próbuje samodzielnie postawić rozpoznanie. Zachowuje się jak wędkarz, który za pomocą wędki łowi po jednej przypadkowej rybie. Może to trwać całe jego życie i nie znajdzie rozpoznania.

Kolejny etap to lekarz POZ. Wychodzi na pomost i zarzuca sieć z dużymi oczkami. Szuka najczęstszych i najbardziej prawdopodobnych chorób, które wymagają kosztownej diagnostyki. Powiedzmy, ze tych chorób jest około 2 tysięcy. Takie postępowanie również może spowodować, że do końca życia nie postawi się rozpoznania rzadkiej lub nietypowej choroby.

Lekarze specjaliści -ci-  już wsiadają do swojej łódki (w klinikach – do kutra), odpływają dalej od brzegu zarzucają w morzu sieć z mniejszymi oczkami, ale są one o odpowiednim kształcie w zależności od specjalizacji.  Efektem tego może być przeszukanie do 5 tysięcy chorób – z tym, że trzeba by odwiedzić 10 różnych specjalistów chętnych do prowadzenia pogłębionej analizy i jednocześnie dysponujących specjalistycznym wsparciem informatycznym, aby  zbadać 55 tysięcy. W tej ścieżce – rozpoznanie (przy odrobinie szczęścia) może postawi się po kilku latach.

Diagnostyka trudnych przypadków i ośrodki chorób rzadkich. Na tym etapie istnieje możliwość poświęcenia więcej czasu na analizę i interdyscyplinarne różnicowanie objawów chorób pacjenta (na przyjęcie czeka się czasem rok). Na tym polu działają tu już zespoły specjalistów, lub lekarzy tacy jak ja i np. prof,dr Jürgen Schäfer – w Niemczech) – przygotowani mentalnie, analitycznie, informatycznie i sprzętowo do podejmowania się trudnych wyzwań. Trzymając się nomenklatury rybackiej, wsiadamy na specjalistyczne trawlery, wypływamy na szeroki ocean i zarzucamy sieci z drobnymi oczkami. Czasem, jak w przypadku objawów rozproszonych, musimy użyć drobnych oczek, ale do tego jeszcze o odpowiednim do narządów kształcie. Diagnostyka obejmuje wiele chorób i trzeba się przygotować, że za szybkość postawienia diagnozy (eliminacji niemożliwych chorób przez ich laboratoryjne wykluczenie) niestety trzeba wiele zapłacić. (trawler i załoga kosztują znacznie więcej niż wędka). Trzeba wykonać wiele badań, w tym bardzo kosztownych.(ciężar badań przeniesiony jest na pacjenta, lub w ośrodkach chorób rzadkich ograniczany jest procedurami przez NFZ).  Także one nie gwarantują szybkiego znalezienia rozpoznania. Takie szerokie podejście diagnostyczne daje jednak szansę, że w ciągu kilku miesięcy można rozpoznać rzadką lub nietypową chorobę.Szukamy kilku chorób wśród 55 tysięcy, ale narzędzia informatyczne ułatwiają to w stosunku do ich połowy (20 tysięcy). Reszta – to przeszukiwanie piśmiennictwa PubMed lub Internetu.

Z pomocą powoli zaczyna przychodzić sztuczna inteligencja i komputery typu dr Watson (IBM), rozpoznawanie obrazem i głosem. Potrzebne jednak będzie sprzężenia narzędzi diagnostyki różnicowej z szybkimi zestawami testów laboratoryjno-obrazowych lub chipów do bieżącej analizy stanu zdrowia i składu biochemicznego w naszych organizmach.  🙂

 

Dawki promieniowania w czasie badań diagnostycznych

W ostatnim czasie znacznie zaostrzono kontrolę dawek promieniowania, które może otrzymać pacjent w czasie badań radiologicznych i scyntygraficznych. Dlatego e-skierowania muszą być wystawiane przez centralny portal w gabinet.gov.pl

Wprowadzono prawo atomowe, które reguluje ten problem (Dz.U. 2019 poz. 1792 )

Skalę porównawczą stanowi dawka w czasie zwykłego zdjęcia

rtg klatki piersiowej =1

Dokładne wartości opisano w iRefer

Uzasadnienie i optymalizacja dawki promieniowania

 

Dla przykładu największe wartości promieniowania występują przy:

Badania RTG

TK Klatki piersiowej = 1000

TK Jamy brzusznej = 1100

Kolonografia TK          1100

TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy =1400

Badania medycyny nuklearnej

PET-TK głowy (F-18 FDG)= 400

PET-TK całego ciała (F-18 FDG) =1200 (dawka jaką otrzymuje się przez 8,1 roku) naturalnego narażania się

 

 

Przeciwciała w kierunku: POTS – CFS/ME – CRPS – SFN

POTS – CFS/ME – CRPS – SFN

Nowoczesna diagnostyka w kierunku trudnych zespołów chorobowych na stronie CellTrend lab – koszt badania około 3600 zł

POTS  Zespół Posturalnej Tachykardii Ortostatycznej

  • Angiotensin-II-Receptor-1 (AT1R) IgG-auto-antibodies
  • Endothelin-Receptor-A (ETAR) IgG-auto-antibodies
  • Beta-1 adrenergic receptor auto-antibodies
  • Beta-2 adrenergic receptor auto-antibodies
  • Muscarinic cholinergic (M1) receptor auto-antibodies
  • Muscarinic cholinergic (M2) receptor auto-antibodies
  • Muscarinic cholinergic (M3) receptor auto-antibodies
  • Muscarinic cholinergic (M4) receptor auto-antibodies
  • Muscarinic cholinergic (M5) receptor auto-antibodies
  • Alpha-1 adrenergic receptor auto-antibodies
  • Alpha-2 adrenergic receptor auto-antibodies

CFS/MEZespół chronicznego zmęczenia, ME/CFS (inne nazwy: syndrom chronicznego zmęczenia (CFS), encefalopatia mialgiczna (ME),

  • Beta-1 adrenergic receptor auto-antibodies
  • Beta-2 adrenergic receptor auto-antibodies
  • Muscarinic cholinergic (M3) receptor auto-antibodies
  • Muscarinic cholinergic (M4) receptor auto-antibodies

Complex regional pain syndrome (CRPS)

  • Alpha-1 adrenergic receptor auto-antibodies
  • Beta-2 adrenergic receptor auto-antibodies
  • Muscarinic cholinergic (M2) receptor auto-antibodies

Small Fiber Neuropathy (SFN)

  • FGFR3 auto-antibodies
  • TSHDS auto-antibodies