Powielanie błędu medycznego

Opublikowany 18 kwietnia 2014 przez admin

Ostatnio przeczytałem artykuł „Błąd wielokrotnie powielany” – Panaceum nr 4 (193)- kwiecień 2014 , str 17) –adwokata Jerzego Ciesielskiego.

Autor opisuje przypadek siedemdziesięcioośmioletniego Jana C., który stracił przytomność. Konsultowany i leczony przez kilku lekarzy. Ze względu na podeszły wiek chorego i brak kontaktu z pacjentem uznano, że najprawdopodobniej jest to udar mózgu. Ponieważ konsultujący rezydent z oddziału chorób wewnętrznych nie rozpoznał prawidłowo w zapisie typowych zmian dla zawału mięśnia sercowego, pozostali lekarze uznali, że przyczyną choroby nie jest tło kardiologiczne. Dlatego następni konsultanci powielali popełniony na wstępie błąd, skupiając się na tle neurologicznym, a ci, którzy widzieli zmiany w EKG uznali je za nieistotne, ponieważ internista wykluczył zawał. Pacjent zmarł następnego dnia.

Dlatego, w swojej praktyce przyjąłem zasadę, która zminimalizuje możliwość “zaszufladkowania” pacjenta.

Staram się stosować następujący schemat (szczególnie w trudnych przypadkach)

a) najpierw zbieram wywiad bezpośrednio od chorego – bez zaglądania w dokumentację pacjenta (karty informacyjne, wyniki badań, opisy konsultacji)

b) badam osobiście pacjenta

c) stawiam swoje wstępne rozpoznanie

d) zapoznaję się z wynikami badań (sam je oceniam) i dotychczasową dokumentacją medyczną

e) zlecam badania dodatkowe

f) stawiam rozpoznanie i wdrażam leczenie ( w stanach nagłych – od razu leczenie)

Wpis ten jest rozwinięciem strony “Trudne przypadki medyczne”

Rozwiązywanie problemów – Style radzenia sobie w trudnych sytuacjach

Opublikowany 12 lutego 2014 przez admin

Style radzenia sobie w trudnych sytuacjach

Podczas analizy trudnych przypadków chorobowych często pojawia się pytanie: Jakie mechanizmy rządzą postępowaniem chorych i lekarzy podczas rozwiązywania problemu jakim jest choroba pacjenta?

Niedawno spotkałem się z ciekawym artykułem Pani psycholog Natalii Doraczyńskiej pt. „Style radzenia sobie w trudnych sytuacjach” w czasopiśmie „Personel i Zarządzanie” nr 1/2014.(wydawca Inforlex.pl) str. 56-59.

Autorka przedstawia w przystępny sposób znany schemat jak radzić sobie w sytuacjach problemowych ( tj. zdefiniowanie problemu, szukanie rozwiązań, ocena rozwiązań, wybranie najlepszego rozwiązania, zaplanowanie działań i działanie). Szczególnie interesujące w artykule jest to, że Pani Natalia pokazuje różne sposoby podchodzenia do problemów oraz psychologiczne aspekty takich decyzji.

Według autorki „Problem to nic innego jak sytuacja trudna, taka, która wymaga podjęcia działań zmierzających do jego rozwiązania. W psychologii sytuacje problemowe klasyfikuje się w zależności od ich źródła, a więc wyróżnia się problemy związane z brakiem, przeciążeniem, utrudnieniami, jakimś konfliktem lub zagrożeniem. Niezależnie od pochodzenia problemu trzeba znaleźć pomysły na rozwiązanie, realnie je ocenić, wybrać najlepsze i je zastosować”.

Autorka podaje, że „najprostszą kategoryzacją stylów radzenia sobie z trudnymi sytuacjami jest określenie reakcji.” Obejmują one: Ucieczkę, Rezygnację, Działanie, Poszukiwanie wsparcia. W artykule pokazane są różnice między poszczególnymi reakcjami w kontekście algorytmu rozwiązywania problemów.

UCIECZKA – rozpoznanie problemu, ale unikanie dalszej analizy rozwiązań i działania naprawczego. REZYGNACJA – to rozpoznanie problemu, jego analiza plus analiza możliwych rozwiązań, ale rezygnacja z wszelkich działań, aby problem rozwiązać. DZIAŁANIE – często pomija się analizę przyczyn problemu (co może mieć wpływ na powtarzanie tych samych błędów) , ale od razu szuka się możliwych rozwiązań i wdraża się działanie naprawcze. Jest to efektywne działanie (ale może skutkować , tym, że jest się „przed szkodą i po szkodzie głupim”). POSZUKIWANIE WSPARCIA – po rozpoznaniu problemu ( w ekstremalnych sytuacjach) – całą resztę walki z problemem i odpowiedzialność za jej efekty przerzuca się na innych.

Lekarz często spotyka się u pacjentów z reakcją UCIECZKI. Pacjent metodą „na strusia -tj. chowanie głowy w piasek” ucieka od sytuacji problemowej. Uważa, że jeśli nie mówi się o problemie, lub nie wykona się badań dodatkowych, to problemu nie ma. W takiej sytuacji nie podejmuje on żadnych działań, a choroba rozwija się i może stać się nieuleczalna. Są też tacy, którzy poprzestają na próbie zdiagnozowania problemu i przy pierwszych niepowodzeniach lub przy niekorzystnej diagnozie poddają się i REZYGNUJĄ z dalszych badań lub leczenia. Wiele nagłych stanów chorobowych z zagrożeniem życia wymaga od lekarzy natychmiastowego DZIAŁANIA. W takich sytuacjach nie zawsze jest czas na dokładną analizę przyczyn – stosuje się rutynowe leczenie reanimacyjne. Także w przewlekłych schorzeniach zniecierpliwieni pacjenci często naciskają lekarzy, aby wdrożyli natychmiastowe leczenie, mimo, że nie ma jeszcze ostatecznego rozpoznania.

Kolejna sytuacja to POSZUKIWANIE WSPARCIA. Stosuje się go, aby przedyskutować z kimś problem, albo przerzucić na kogoś obowiązek rozwiązania własnego problemu. W przypadku medycyny konsultacja lekarska jest formą porady, jak rozwiązać lub zapobiegać problemom. Zdarza się też, że pacjent chce przerzucić odpowiedzialność na lekarza za swój stan zdrowia. Mimo, że nie stosuje się do zaleceń swojego doktora -winą za to lekarza a nie siebie. Na przykład pali papierosy, nie walczy z nadwagą, nie leży w łóżku podczas gorączki – ale przecież bierze leki, a one nic mu nie pomagają.

Poniżej przedstawiam moje schematyczne podsumowanie powyższego artykułu.

Objawy kliniczne a lokalizacja uszkodzenia w neurologii

Opublikowany 9 września 2013 przez admin

Przeprowadzając diagnostykę pacjenta chcemy dobrać jak najtrafniej nasze badania dodatkowe. Ma to szczególne znaczenie w neurologii, gdzie stosujemy badania często drogie, trudno dostępne (np. PET) lub wymagające dużej dawki promieniowania rentgenowskiego lub użycia środków kontrastowych . Jeśli wiemy, gdzie szukać potencjalnej przyczyny choroby – możemy zastosować badania celowane na określony odcinek układu nerwowego, zamiast robić np. tomografię komputerową całego ciała. Pokazujemy radiologom miejsce, gdzie należy szukać – a oni będą mogli wizualnie potwierdzić (lub wykluczyć – czyli rozpoznanie z wykluczenia np. w SLA) nasze przypuszczenia.

czyli mając

OBJAW (lub zespół objawów – wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe) -> PRAWDOPODOBNE MIEJSCE USZKODZENIA UKŁADU NERWOWEGO –>Celowane badania radiologiczne -> obrazowe potwierdzenie lokalizacji uszkodzenia układu nerwowego -> możemy wdrożyć odpowiednie (celowane) leczenie pacjenta (np. dyskopatia C4).

Bardzo trafny opis powiązania objawów neurologicznych z miejscem uszkodzenia układu nerwowego spotkałem w książce “Diagnostyka różnicowa w neurologii” Marco Mumanthaler, Claudio Bassetti, Christof Daetwyler. Elsevier Urban & Partner 2009 r. str. 1.

“Lokalizacja uszkodzenia a objawy kliniczne.

Ogniskowe uszkodzenia układu nerwowego charakteryzuje się grupą objawów klinicznych składających się na określony zespół neurologiczny. Objawy te uwarunkowane są stosunkami anatomicznymi oraz powiązaniami neurofizjologicznymi. Zespół objawów klinicznych pozwala wyciągnąć wnioski dotyczące miejsca uszkodzenia układu nerwowego, natomiast cechy, takie jak tempo narastania dolegliwości, objawy towarzyszące, a także znajomość patofizjologii i symptomatologii poszczególnych chorób, umożliwia ustalenie właściwego rozpoznania oraz etiologii schorzenia.”

Post hoc non est propter hoc – oś czasu

Opublikowany 4 września 2013 przez admin

“Post hoc non est propter hoc” – czyli “potem (po tym) nie znaczy dlatego”

Zbierając wywiad chorobowy staramy się zachować chronologię zdarzeń. Szukamy związków przyczynowo – skutkowych w rozwoju jednostek chorobowych. Znalezienie przyczyny może pozwolić stale działający czynnik sprawczy i zapobiec dalszemu rozwojowi choroby (np. miedź w kanalizacji, czy choroby zawodowe).

W tym procesie posiłkuję się osią czasu. Właśnie stosowałem ją u chorej z wieloletnim postępującym zanikiem mięśni i porażeniem nerwów kończyn górnych w celu ustalenie, czy jest to stwardnienie zanikowe boczne, czy tej np. zespół ucisku tętnicy rdzeniowej przedniej.

Umieszczam na osi kolejno pojawiające się objawy lub wyniki badań wraz z ich odchyleniami od normy. Analizując później oś czasu stawiam sobie pytania, czy obecne objawy chorobowe mają swoją przyczynę w zdarzeniach z przeszłości, czy też są od nich niezależne.

Wątpliwości wypisuję pod osią i używam ich do dalszej diagnostyki różnicowej. Bardzo trzeba uważać, aby nie popełnić częstego błędu logicznego rozumowania. Zdarzenia, które pojawiły się później, nie muszą być spowodowane czymś co wydarzyło się wcześniej. Wiedziano o tym już od dawna. Stad łacińska maksyma “post hoc non est propter hoc” . Najlepszym,trochę dowcipnym przykładem jest fakt wschodu słońca po pianiu koguta. Słońce nie wstaje dlatego, że zapiał kogut, tylko ptak potrafi wyczuć z wyprzedzeniem wschód słońca i dlatego pieje. W mieście , mimo braku kogutów też wstaje słońce 🙂

2000 2005 2010 2013

—–X———————–X——————–X—————–X————————->

objaw A Objaw B objaw C nasilony objaw C

objaw B objaw B

Pytanie:?

1. Czy objaw (rozpoznanie A) jest właściwe ? (np. rozpoznanie przy krwawieniu z odbytu z owrzodzeniami w odbytnicy jest to colitis ulcerosa (niepotwierdzone hist-pat), a może są to owrzodzenia polekowe w czasie leczenia żylaków odbytu)

2. Czy objaw B jest spowodowany A czy bez związku.

3. Czy objaw C jest niezależny, czy wywołany przyczyną A lub B albo obiema jednocześnie.

4. Czy nasilanie objawów C w 2013 – to naturalny przebieg choroby C, czy ma związek z A, B. itd.

5. Czy objaw B występuje cyklicznie (pora roku, w połączeniu np. z objawem C, po jakichś lekach, w określonych miejscach, czy sytuacjach itd.) (np. trzeciaczka, malaria)

Myślę, że taki sam schemat można zastosować w pracy adwokata, policjanta , biegłych i innych analizach przyczynowo- skutkowych

Uzupełnienie

18-11-2018

Polecam wystąpienie statystyka Janiny Bąk na TEDx Koszalin z 6 lutego 2018 r. nt. znaczenia statystyki w badaniach naukowych pokazujących związki przyczynowo skutkowe 🙂

Ile trzeba zjeść czekolady, żeby dostać Nobla? | Janina Bąk | TEDxKoszalin

Uzupełnienie 28-8-2019

Oś czasu potrafi nam pokazać, kiedy pojawiły się objawy PRODROMALNE, czy choroba jest ostra, czy przewlekła, czy jest to jej faza pierwotna, środkowa, zaawansowana, czy przebiega z okresami remisji, jak nasilone są poszczególne objawy (zwłaszcza w korelacji z przyjmowanymi lekami, jakie są “skoki wartości objawów) ból, gorączka (np. w malarii)

Oś czasu z nałożonymi różnymi skalami (jakby kilka wykresów z osia czasu, ale wartości bezwzględne poszczególnych objawów mogą się różnić miedzy objawami

Mapy Google w diagnostyce medycznej

Opublikowany 24 marca 2013 przez admin

Niedawno diagnozowałem pacjenta z niewyjaśnionymi od wielu lat bólami brzucha oraz młodą pacjentkę z przewlekłym zespołem przewlekłego zmęczenia okolic Tarnowa. Jedna z koncepcji była możliwość wpływu środowiska na objawy pacjenta. Ponieważ

a) pacjent od wielu lat chory stosował ścisła dietę bez mleka

b) pacjentka – stosowała dietę wegetariańską

szukałem możliwości zatrucia metalami ciężkimi – ołów, rtęć i inne. Wówczas pomocna okazała się mapa Google najbliżej okolicy.

Okazało się, że w pobliżu znajdują się Tarnowskie Zakłady Azotowe. Woda z oczyszczalni znajdującej się w pobliżu zakładów dostarczana jest do Tarnowa. Jaki związek może mieć produkcja azotu z zatruciem metalem ciężkim. Okazuje się, że produktem ubocznym z procesu technologicznego jest rtęć. Czy dostaje się do powietrza i skaża okoliczne pola uprawne (warzywa) lub wody pitnej? Ukazały się artykuły sugerujące takie związki.

http://zbc.ksiaznica.szczecin.pl/Content/16569/Praca+doktorska_Dorota+Kowal.pdf

http://www.wios.tarnow.pl/n1/ftp/2011/miasto_tarnow_2010.pdf

Czy u pacjenta jest to przyczyną bólów brzucha a u pacjentki zespołu przewlekłego zmęczenia? To należy wyjaśnić w testach prowokacyjnych pod katem rtęci w organizmie, dlaczego ten pacjent może mieć bardziej nasilone objawy – bo nie pije mleka, które wiąże metale ciężkie, a pacjentka – stosuje dietę wegetariańska (warzywa z okolic miasta)?

Jak się okazuje geograficzna wizualizacja i nietypowe , nowoczesne metody mogą przyjść z pomocą w diagnostyce medycznej :).

Twoja choroba zależy od wyboru specjalizacji lekarza

Opublikowany 26 stycznia 2013 przez admin

Dzisiaj przez 4 godziny zbierałem wywiad od młodej pacjentki z interdyscyplinarnymi dolegliwościami -neurologiczne, laryngologiczne, stomatologiczne, infekcyjne. Po odwiedzeniu wielu specjalistów nie udało się postawić jednoznacznego rozpoznania. Po tych konsultacjach chora odniosła wrażenie , że stawiane rozpoznanie zależy od tego jakiej specjalności lekarza wybrała – każdy próbuje ograniczyć się tylko do swojej specjalizacji – nie ma wyjścia ze “swojego pudełka – out of box”.

Jak Tommy Lee Jones – czyli wytrwałość diagnostyczna

Opublikowany 26 stycznia 2013 przez admin

Podczas diagnostyki trudnych przypadków nieraz przekonałem się, że nie wystarczy tylko wcześniej zdobyta wiedza, umiejętność zdobywania nowych informacji, zdolności analityczne i wyciągania wniosków. Często sukces diagnostyczny zależy od wytrwałości lekarza i pacjenta. Nie zawsze pierwsze rozpoznanie jest słuszne. Cały proces diagnostyczny trzeba czasem od nowa zweryfikować. Należy mieć wiele wytrwałości i konsekwencji. Nie można poddawać się po nawet kilku porazkach. Nie wszyscy lekarze się do tego nadają i nie wszyscy pacjenci mają na tyle siły psychicznej, aby kontynuować przemyślana ścieżkę diagnostyczną. Czyli najpierw szukamy “grubych ryb” wg algorytmów EBM m, a następnie nietypowych chorób (“płotek”).

Dlatego w pracy lekarza zajmującego się trudnymi przypadkami jest coś z pracy detektywa lub policjanta śledczego. Bardzo pasuje tu cytat z filmu “Killer” z 1997 r

“masz być jak bulterier!- Będę. Jak wściekły byk! Będę! Jak Tommy Lee Jones w ściganym! będę!! no, ..” 🙂

Trudne przypadki a objawy chorobowe

Opublikowany 27 stycznia 2012 przez admin

Od lat zajmuję się trudnymi przypadkami. Wpis ten jest kontynuacją strony tego blogu Trudne przypadki. Jeśli Państwo oglądacie film “Dr House” – to wiecie, że jednym z ważniejszych rekwizytów jest biała tablica stojąca w gabinecie lekarskim, na której wypisuje się objawy chorobowe, a następnie grupuje się (za pomocą kolorowych pisaków) w różne konstelacje mogące odpowiadać jednej lub kilku jednostkom chorobowym.

O trudnościach diagnostycznych może decydować obecność lub brak objawów, czas ich pojawienia , okresowe ustępowanie, konstelacja objawów chorobowych oraz prawdopodobieństwo ich pojawienia się u danej osoby na podstawie danych statystycznych.

W rzeczywistości istnieje wiele wariantów z jakimi może spotkać się lekarz. Możemy mieć do czynienia z osobą Z albo BEZ objawów chorobowych.

A. Brak objawów

1. Zdrowy

2. Brak objawów chorobowych nie wyklucza choroby – może to być :

a) choroba bezobjawowa (która nie dała jeszcze objawów klinicznych , ale z czasem się ujawni – np. niektóre wady genetyczne, czy zatrucia)

b) choroba w okresie remisji

B. Pacjent z objawami chorobowymi:

1. Typy objawów a rodzaje chorób:

a) tylko objawy podmiotowe (subiektywne odczucia pacjenta) – w początkowej fazie choroby somatycznej lub izolowanej chorobie psychicznej

b) objawy przedmiotowe (w badaniu przeprowadzanym przez lekarza)

c) odchylenia w badaniach dodatkowych

Jeśli wystąpią a+b+c – możliwa jest choroba somatyczna lub choroba psychiczna razem z somatyczną

2. Warianty konstelacji objawów chorobowych

a) objawy, które ustąpiły

b) objawy, które mogą wystąpić

c) objawy aktualnie występujące u chorego:

* jeden objaw

* kilka objawów (w jednej jednostce chorobowej lub każdy w oddzielnej jednostce chorobowej)

* kilka objawów równocześnie występujące w różnych jednostkach chorobowych

Oto schemat skrótowo obrazujący to zagadnienie. Aby powiększyć schemat należy kliknąć na rysunek i ponownie go powiększyć strzałką ze znakiem (+)

3. Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów lub jednostki chorobowej

a) pojedynczego objawu

b) różnych konstelacji połączeń objawów chorobowych

Masz duży projekt – podziel go na małe kawałki

Opublikowany 5 listopada 2011 przez admin

Tworzenie Globalnej Dynamicznej Mapy Myśli przekracza możliwości jednego człowieka. Wiem , że sam tego nie zrealizuję. Jednak nie oznacza to, ze projekt nie może już ruszyć. Niech każdy zabierze się za to na czym się zna i sprawia mu to przyjemność. Podzielimy problem (zgodnie z dewizą Henrego Forda – “Żadne zadanie nie jest szczególnie trudne, jeśli wcześniej podzielisz je na mniejsze podzadania” ) na małe zadania (cegiełki LOGO GDMM) i zacznijmy realizację.

Z mądrości życiowych przydaje się myślenie wg kilku zasad:

“Aby zjeść duży tort (tzn. WIELKIE MARZENIE) – podziel go najpierw na małe kawałki – a potem zjedz je małą łyżeczką.” .

“Tysiąc-milowa podróż nigdy się nie zacznie jeśli nie zrobisz pierwszego kroku”.

“Spróbuj – może ci się uda – jeśli nie spróbujesz na pewno ci się nie uda” (cytat powiedzenia W. Kruka – z książki P. Leszka Czarneckiego Biznes Po prostu)

“Tylko głupiec robiąc te same rzeczy oczekuje innych rezultatów”

Dzisiaj rozpocząłem tworzenie mapy dla trudnych przypadków chorobowych i diagnostycznych. Mam nadziej , że odkryje ona przed Państwem wiele ciekawych prawidłowości i uzmysłowi jakim problemem i wyzwaniem dla lekarza jest ustalenie prawidłowego rozpoznania choroby i włączenie właściwego leczenia. Dla wielu osób – w tym lekarzy może to być spojrzenie z innej perspektywy na swój zawód i zrozumienie wielu procedur, którymi się posługują oraz dlaczego czasami są bezradni w walce z przyrodą.

NFZ – karanie lekarzy za recepty

Opublikowany 27 października 2011 przez admin

ZŁODZIEJ ZAWINIŁ A LEKARZA POSADZILI

(parafrazując porzekadło ludowe “Kowal zawinił a cygana powiesili) – czyli dlaczego lekarz ma być karany za nieudolny system refundacji leków w Polsce?

Od 2012 roku zmieni się Ustawa o refundacji leków (Dz. U z 2011 r. nr 122, poz. 696. Art. 48 (dziennik ustaw) pozwala ukarać więzieniem i wysoka karą finansową (ostatnio nagłośniona kara to 800 tys. z prywatnej kieszeni doktora) lekarza za nieprawidłowo zlecony i oraz zrefundowany lek osobie , która nie jest uprawniona do świadczeń zdrowotnych w ramach NFZ.

W chwili obecnej pacjent wpłaca składkę zdrowotną do ZUS , ten przelewa się do NFZ. Fundusz dzieli składkę na kilka składowych (-> dla siebie ->na leczenie). Leczenie obejmuje częściową lub całkowitą refundację leków aptekom, do których zgłosił się pacjent z receptą od lekarza. W chwili obecnej NFZ nie stworzył systemu obiektywnej kontroli uprawnień pacjentów do korzystania ze świadczeń zdrowotnych. Odpowiedzialność finansową za te czynności, bez dodatkowego wynagrodzenia scedowano z pozycji monopolisty rynkowego na lekarzy (przyszłych największych sponsorów NFZ). Osoby, które nie mają narzędzi kontrolnych oraz nie uczestniczą w przepływie pieniężnym refundacji leku. Sprawa warta rozpatrzenia przez UOKiK (www.uokik.gov.pl). Idealny system rozliczeń polegałby na bezpośrednim opłacaniu zakupu wszystkich leków i świadczeń zdrowotnych z własnej kieszeni pacjentów – bez potrzeby utrzymania NFZ oraz opłacania składki zdrowotnej (czy ktoś policzył, czy nie byłby to ze względów finansowych i społecznych bardziej sprawny ekonomicznie system).

Dopasowując do dzisiejszych realiów społecznych i tzw. “sprawiedliwości społecznej” w dostępie do usług zdrowotnych system refundacji leków powinien wyglądać tak jak w niektórych krajach europejskich. Pacjent od lekarza otrzymuje zaświadczenie o chorobie wymagającej wskazać do leków na “P” oraz receptę na pełnopłatne leki. Leki wykupuje w aptece na 100%, otrzymuje rachunek. Z rachunkiem i zaświadczeniem idzie do NFZ – ten raz w roku przelewa należną refundacje pieniężną na jego konto, po uprzednim zweryfikowaniu zasadności refundacji. Proste – tanie, nie trzeba tylu kontrolerów , , wyeliminowane kontrole aptek, tysięcy gabinetów lekarskich (100 tys. prywatnych praktyk w Polsce) i innych kosztów w NFZ.

[slideshow]

Dariusz Mamczur

Trudne przypadki medyczne Nefrologia Wizualizacja

Archiwum kategorii: Trudne przypadki chorobowe