Sherlock Holmes (Artur Conan Doyle) często powtarzał, że “Gdy odrzucisz to, co niemożliwe, wszystko pozostałe, choćby najbardziej nieprawdopodobne, musi być prawdą“. To znaczy – jeśli wykluczymy wszystko, co jest niemożliwe (np. wykluczamy chorobę, na podstawie negatywnych badań dodatkowych), to co pozostanie w rozważaniach (np. diagnostyce różnicowej) mimo, że jest statystycznie (lub wg naszego doświadczenia) mało prawdopodobne, może być prawdą.
W taki sposób podszedłem niedawno do diagnostyki mojego nastoletniego pacjenta.
Problem diagnostyczny – “Czy to możliwe, że polskie dziecko, które nigdy nie wyjeżdżało poza Europę może mieć chorobę tropikalną?”
Chłopiec od 3 lat skarży się na bóle, obrzęki i sinienie tylko kończyn dolnych (szczególnie prawej) nasilające się w pozycji pionowej i po niewielkich wysiłkach, bez związku z temperaturą otoczenia, nadciśnienie tętnicze, krwotoki z nosa, bóle brzucha i głowy. Od dzieciństwa astma oskrzelowa (testy alergologiczne ujemne). Ugryziony przez komary w wieku 3 lat w prawą piętę z owrzodzeniem długo gojącym się.
Przeprowadzona bardzo dokładna diagnostyka w wiodących szpitalach pediatrycznych nie wykazała zmian kardiologicznych, pulmonologicznych oraz w tętnicach jamy brzusznej i kończyn dolnych. Saturacja prawidłowa, bez niedokrwistości, zaburzeń krzepliwości, wykluczono zespół kardiolipidowe, zlecono badania eksomu (czekamy na wynik). Z odchyleń niejasnego pochodzenia niewielkie zmiany w oun, artefakty? W aorcie i tętnicach podudzia. Wykluczono tętniaka aorty (pierwsze badanie sugerowało jej rozwarstwienie). Kilkakrotnie podwyższony odsetek eozynofilów do 9%. Wykluczono choroby zapalne naczyń (ANA, ANCA). TK jamy brzusznej bez zmian. Chłopiec nie podróżował do tropików. Wykluczono też zatrucie rtęcią.
Postawiłem sobie pytanie, co może dawać zmiany płucne, “artefakty” naczyniowe, zmiany w mózgu oraz izolowaną sinicę kończyn dolnych. Stwierdziłem, że idąc od środka naczynia: albo jest gorsze wysycenie hemoglobiny tlenem – hemoglobinopatia, albo coś utrudnia przepływ naczyniowy – jeśli nie zakrzep, miażdżyca, kiła to np. pasożyt. Może ucisk w tkankach zewnętrznych (nogi, jama brzuszna) na naczynia, może zespół paranowotworowy, demielinizacyjny – zaburzona neuroregulacja gry naczyniowej.
Tylko, jakie choroby u polskiego dziecka dają hemoglobinopatie? Które polskie pasożyty mogą kolonizować naczynia żylne lub tętnicze oraz mózg? Czy i gdzie mogło dojść do zakażenia pasożytem? Czy chłopiec ma jakieś nawyki żywieniowe?
Okazuje się, że opisane zmiany mogą być efektem zakażenia przywrą schistosoma, filarią.
W Polsce nie ma ognisk filariozy (poza “zawleczonej” przez turystów), ale u psów występuje już podobny niceń Dirofilaria (chłopiec miał kontakt z psami). Niektóre mogą wywołać pasożyty odzwierzęce (polskie wykluczono – toksoplazma, toksokaroza) , wykluczono też boreliozę. Zastanowiło mnie, że chłopiec od dzieciństwa jadał surowe ryby, owoce morza, ale także ślimaki. Z pasożytów znajdujących się w rybach na pierwszy plan wysuwa się nicień Anisakis. [Inne dobrze opisane na stronie Parasites (Hans Henrik Huss/Peter Karim Ben Embarek)]
Komary przenoszą różne choroby np. filarie, trudno gojące się owrzodzenia są w przenoszonej przez muchówki (moskity) leiszmaniozie.
Kolejne pytanie, czy była możliwość zarażenia się Anisakis. W artykule na portalu medexpress.pl “Uwaga na ryby zakażone nicieniami” autor Tomasz Kobosz podaje, że:
“Co trzecia sprzedawana w hiszpańskich sklepach ryba jest nosicielem groźnego dla ludzi pasożytów z rodzaju Anisakis. Wśród ryb złowionych w Zatoce Biskajskiej zakażonych może być aż 50 procent. Lepiej jest w Morzu Śródziemnym – tam nosicielami nicieni Anisakis jest około 6 proc. ryb. Przypadki anisakiozy wśród Europejczyków najczęściej notowane są w Hiszpanii. Zwykle źródłem pasożyta jest sushi lub inne potrawy zawierające Anchois. Bezpieczne nie są także ryby wędzone, jeśli temperatura obróbki termicznej nie osiągnęła 60ºC, koniecznych do uśmiercenia larw nicieni – ostrzega organizacja konsumencka OCU”.
Pozostało mi jeszcze pytanie o genetyczne choroby naczyń i hemoglobinopatie w Hiszpanii. W rodzinie hiszpańskiej było kilka zgonów w młodym wieku. Czekamy na wyniki rozszerzonych badań eksomu (badanie całoeksomowe WES) (w Warsaw Genomics)- w tym, w kierunku układu naczyniowego (badania nie zawężają się tylko do populacji polskiej – podwójnie ślepa próba) – dlatego skupiam się na innych badaniach. Z analiz wad genetycznych Hiszpanów (Genetic Testing Services for Hereditary Diseases in Spain. Results from a Survey)
najbardziej prawdopodobna jest Talasemia. Bardzo ładnie jest to pokazane na rycinie firmy TOSOH Global
Podsumowując, to co jest nieprawdopodobne u dziecka polskiego, może być możliwe u dziecka o korzeniach z innego kraju. Zleciłem badania – zobaczymy, czy takie myślenie jest słuszne! W odwodzie pozostaje jeszcze druga opcja diagnostyczna trudnych przypadków – “Szukanie nietypowego przebiegu częstych polskich chorób”.
Opis przypadku jest próbą pokazania rozszerzonego spojrzenia – z innej perspektywy niż dotychczas na niezdiagnozowaną chorobę. Nie wszystko jest takie, jakim się wydaje (najlepiej wykorzystują to iluzjoniści). Jeśli nie mamy diagnozy, spróbujmy spojrzeć szerzej, przedefiniujmy problem, krytycznie spojrzyjmy na statystykę i jej ograniczenia oraz czasami wykrzywianie obrazu rzeczywistości. Bądźmy bardzo drobiazgowi i ciągle pytajmy “dlaczego”. Dobrze jest także wyobrazić sobie lub narysować możliwe przyczyny problemu. Przydatna też może mapa myśli.
UZUPEŁNIENIE 22–09-2020
Wykonane badania w Klinice Chorób Tropikalnych w Poznaniu wykluczyły choroby pasożytniczne.
Po roku oczekiwania pacjent otrzymał wynik badania genetycznego WES. Stwierdzono bardzo rzadką mutację, który może odpowiadać za kardiomiopatię rozstrzeniową. Zaplanowana jest ponowna diagnostyka kardiologiczna