Doświadczenie lekarza a sposób stawiania rozpoznania.

Do napisania tego artykułu zainspirowała mnie książka Pana Profesora Piotra Zaborowskiego  – “Filozofia postępowania lekarskiego” PZWL-1990, str. 108-109

 

 

 

Trochę teorii

Stawiając rozpoznanie wstępne mamy dwie możliwości – starać się je potwierdzić lub odrzucić (wykluczyć).

Pierwszą metodę (szybszą?), nie wymagającą budowy dużych list diagnostycznych stosują młodzi lekarze, którzy na początku od razu dążą do potwierdzenia swojej hipotezy, często poprzez subiektywne ukierunkowanie wywiadu, sugerowanie odpowiedzi pacjentom poprzez zmanipulowane zadawanie pytań, tak aby uzyskać zamierzony cel. (także w filmach kryminalnych często widzimy takie manipulacje policjantów, czy prawników).

Człowiek w tej metodzie czuje sie mądry (ma wiedze z podręczników, a choroby wybiera z tych, które widzi najczęściej). W prostych jednostkach chorobowych kończy się sukcesem i procesem samozadowolenia lub nawet samouwielbienia lekarza.Tutaj “pycha przed upadkiem kroczy”). Niestety, z wiekiem może się zdarzyć błąd medyczny poprzez zaniechanie rozszerzonej diagnostyki. Wówczas medycyna lub ktoś inny uczy pokory.

Doświadczony lekarz

W miarę zdobywania doświadczenia postępowanie diagnostyczne lekarza staje się bardziej ostrożne, ale też sprawniejsze. Szybciej stawia prawidłowe rozpoznania, robi mniej błędów po drodze.  Lekarz widział więcej przypadków pacjentów (w tym z chorobami częstymi, ale o nietypowym przebiegu). Lekarz, by działać sprawnie (w tym radzić sobie z natłokiem informacji decyzyjnych) przyjmuje inną ścieżkę diagnostyczną niż jego młodszy kolega. Wie, że nie chodzi o kreowanie siebie, ale “dobro chorego jest największym dobrem”. lekarz już nie dąży do potwierdzenia swojej “genialnej” hipotezy, lecz stara się ją odrzucić (celowane zadawanie pytań i badań diagnostycznych). Ważne jest także  wywiad negatywny – czyli to co pacjent neguje, a jest ważne dla potwierdzenia hipotezy). Odrzucona hipotezę szybko zamienia się na nową najbardziej prawdopodobna (z danych statystycznych w populacji i w kontekście danych “socjalnych” uzyskanych od pacjenta). Znowu próbujemy odrzucić hipotezę. Jeśli się nie uda, to hipoteza alternatywna, że pacjent ma te chorobę będzie rozpoznaniem końcowym dla pacjenta. na jej podstawie będzie włączone leczenie.

Przykład podałem we wpisie z 12.10.2016. “Diagnoza z wykluczenia

 

 

Rozpoznanie przez wykluczenie jest często wykorzystywane w diagnostyce różnicowej.

Jest to metoda stopniowej eliminacji znanych przyczyn (to co pozostanie – musi być prawdą). Stosuje się je przede wszystkim, gdy nie mamy metody pozwalającej zweryfikować daną chorobę (brak testu diagnostycznego, lub nie wiemy jakiego testu użyć, bo nie wiemy jak to może być choroba. Przykładem takiego rozpoznania może być gorączka niewiadomego pochodzenia. Wykluczamy wszystkie znane przyczyny (Diagnosis of exclusion ). Podobnie jest z chorobami psychicznymi – najpierw powinniśmy wykluczyć choroby somatyczne dające podobne objawy (np. stany pobudzenia w przełomie tarczycowym).

Podobna metoda stosowana była przez Sherlocka Holmesa

Czyli błąd pierwszego rodzaju – odrzucenie hipotezy prawdziwej, błąd drugiego rodzaju nie odrzucenie hipotezy nieprawdziwej.

                                                             HIPOTEZA UZNANA PRZEZ NAS ZA PRAWDZIWĄ

H0                                                  H1

Rzeczywiście prawdziwa hipoteza  H0   poprawne przyjęcie H0             błąd I rodzaju

H1  błąd II rodzaju              poprawne odrzucenie H0