Kolejna rzadka choroba opisana na moim blogu. Wpis zainspirowany przez artykuł w PulsieMedycyny nr 14 (326) z 21-09-2016-  str. 20-21 „W Polsce jest ok. 200 tys. Chorych na rodzinną hipercholestrolemię.” (Wywiad z prof. Maciejem Banachem, dyrektorem Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.

oraz

„Wczesne rozpoznawanie FH decyduje o powodzeniu terapii” (Wywiad z dr n.med. Agnieszką Mickiewicz – internista, kardiolog z Klinicznego Centrum Kardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

http://e.pulsmedycyny.pl/4631485,87635,w-polsce-jest-ok-220-tys-chorych-na-rodzinna-hipercholesterolemie

Hipercholesterolemia rodzinna (familial hipercholesterolemia, FH)  – (https://pl.wikipedia.org/wiki/Hipercholesterolemia_rodzinna ) – „choroba genetyczna dziedziczona autosomalnie dominująco, spowodowana mutacjami genu LDLR w locus 19p13.2 kodującego białko receptora dla LDL.
Chorują zarówno homozygoty jak i heterozygoty: przebieg homozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej jest ciężki, choroba powoduje rozwój miażdżycy już w wieku dziecięcym. Heterozygotyczna postać choroby jest jedną z najczęstszych chorób genetycznych, objawia się późno i drugą najczęstszą, po hipercholesterolemii wielogenowej, postacią hipercholesterolemii pierwotnej.”

Najczęściej identyfikuje się: mutację genu dla receptora LDL (LDLR), mutację genu apolipoproteiny B (składowej cholesterolu LDL) oraz mutację  białka PCSK9.

W postaci homozygotycznej pacjenci często mają stężenie cholesterolu całkowitego powyżej 1000 mg/dl, a cholesterolu LDL powyżej 500-700 mg/dl. (Rozpoznanie brane pod uwagę przy cholesterolu całkowitym powyżej 300 mg/dl, a LDL powyżej 190 mg/dl przy dodatnim wywiadzie rodzinnym)

Towarzyszy temu podwyższony poziom triglicerydów  (350–500 mg% heterozygoty, 700–1200 mg% homozygoty).

W Polsce postać homozygotyczną FH rozpoznaje się z częstością 1:300-400tysiecy pacjentów. Postać heterozygotyczna występuje z częstością 1:250 pacjentów. Szacuje się więc, że w Polsce FH w obu jej postaciach dotyczy 200-250 tysięcy pacjentów.

Według Rejestru FH utworzonego w Gdańsku w 2005 r (przez prof. Andrzeja Rynkiewicza) – w Polsce zdiagnozowano dopiero 1%  pacjentów z FH.

Konsekwencje hipercholesterolemii rodzinnej- wysokie stężenia LDL – sprzyja szybszemu rozwojowi miażdżycy, co prowadzi do zawału mięśnia sercowego (w 4- 5 dekadzie – zdarza się i 20-to latków), nagłego zgonu sercowego, udaru mózgu lub innych powikłań naczyniowych  w młodym wieku!  Ryzyko śmierci z przyczyn sercowych w wieku 20-39 lat jest 100-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej.

Rozpoznanie FH stawia się na podstawie danych z wywiadu, badania lekarskiego oraz lipidogramu, a potwierdza się za pomocą diagnostyki genetycznej(w tym tzw. kaskadowego badania genetycznego w rodzinach chorych – z pokolenia na pokolenie)

Pracownie genetyczne oznaczające mutacje genetyczne w Polsce

Gdańsk, Szczecin, Poznań, Łódź, Warszawa, Zabrze, Katowice)

Poradnie lipidowe w Polsce

http://hipercholesterolemia.com.pl/Poradnie_lipidowe_w_Polsce,4

Leczenie

a)    Zdrowy styl żywienia i życia nie wystarcza.

b)   Leki:

-) Stosowanie maksymalnych –  tolerowanych dawek statyn –atorwastatyna i rosuwastatyną Cel: obniżenie LDL ( w prewencji pierwotnej do 100 mg/dl, we wtórnej poniżej 70 mg/dl

-) terapia złożona z dołączeniem ezetimibu

-) Nowe leki w trakcie badań:

* inhibitory PCSK9  – W Europie zarejestrowano już alirokumab i ewolokumab–

pozwalają na redukcję cholesterolu LDL o ponad 60%.

c)       LDL-aferaza (zabieg zbliżony do hemodializ nerkowych) – wprowadzony w Polsce w Gańsku (prof. Andrzej Rynkiewicz- obecnie prof. Marcin Gruchała, dr Agnieszka Mickiewicz), Szczecin, Poznań.  Zabieg trzeba wykonywać  raz na dwa tygodnie. Stosuje się ją w przypadkach opornych na leczenie farmakologiczne, gdy stężenie cholesterolu całkowitego przekracza 1000 mg/dl, a LDL jest powyżej  500-700 mg/dl.

d)           U homozygot często przeprowadza się przeszczep wątroby, która zawiera normalną ilość receptorów LDL, co łagodzi objawy choroby.

Przydatne linki:

Krajowe Centrum Diagnostyki i Leczenia Hipercholesterolemii Rodzinnej

http://hipercholesterolemia.com.pl

Stowarzyszenie Pacjentów z Hipercholesterolemią Rodzinną – Gdańsk

http://hipercholesterolemia.pl/

Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.

http://www.polishlipidassociation.com/

Poradnia Genetyki CZMP Łódź

Zakład Genetyki CZMP Łódź

Jeżeli diagnoza nie jest właściwa, chory może umrzeć!” –o tym przekonujemy się w filmie  z 22.09.2016 w telewizji TLC w „Moja tajemnicza choroba (Medical Mysteries). http://www.tlcpolska.pl/programy/

Młoda kobieta Natasza cierpiała na alergię pokarmową, przebiegającą  ze wstrząsami, tachykardią do 300/min. Do oddziału ratunkowego trafiała tyle razy, że nie nadążała tego liczyć. Zrobiła sobie korale, w których każdy napad to jeden „paciorek”. Miała kilka potężnych sznurów tych „pereł”.

(Microsoft Office)

Wykonano wiele testów alergologicznych – skórnych, serologicznych – nie udało się ustalić przyczyny. Dopiero  biopsja szpiku zrobiona przez hematologa  pozwoliła ustalić rozpoznanie: zespół aktywacji mastocytów (Mast Cell Activation Syndrome). Jest to bardzo rzadka choroba. Komórki tuczne znajdują się wzdłuż naczyń krwionośnych (serce, skóra, płuca. Pobudzenie de granulacji mastocytów odbywa się pod wpływem m.in. histaminy. Włączenie przyczynowego leczenia hematologicznego przyniosło poprawę i złagodzenie napadów alergicznych – już bez zagrożenia życia!

Chora i jej rodzina mocno podkreślała fakt: „Jeżeli diagnoza nie jest właściwa, chory może umrzeć!”

Trzeba przyznać, że biopsja szpiku nie jest w standardowym schemacie myślenia diagnostycznego alergii. Stąd wynikały trudności diagnostyczne i wieloletnie cierpienia pacjentki. Czasem trzeba się zastanowić i poszukać głębiej, wyjść ze swego pudełka specjalizacyjnego i zapytać innego „-LOGA” – jak w tym przypadku alergolog zapytał hematologa 🙂

Polecam artykuł w czasopiśmie Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (4): 209-212 – „ Zespół aktywacji mastocytów i monoklonalny zespół aktywacji mastocytów – znaczenie u chorych leczonych z powodu reakcji anafilaktycznej” (Mast cell activation syndrome and monoclonal mast cell activation syndrome – the importance of the diagnosis among patients with anaphylaxis ) autorzy: MAREK NIEDOSZYTKO, MARTA GRUCHAŁA-NIEDOSZYTKO (1 Klinika Alergologii Katedry Pneumonologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny , 2 Katedra Żywienia Klinicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny)

Ważne!

Kryteria małe rozpoznania mastocytozy jak badanie tryptazy mastocytarnej, ekspresji CD2 i CD25 oraz mutacji genu KIT poszerzyło grupę chorych u których rozpoznaje się mastocytozę układową o chorych z ujemnym wynikiem badania histopatologicznego szpiku”

„Należy pamiętać, że ciężkie reakcje anafilaktyczne zwłaszcza po użądleniu przez owady występują u 30% chorych na mastocytozę, w tym u 50% chorych na mastocytozę układową”.

Chorzy z poziomem tryptazy w osoczu powyżej 20 ng/ml z dużym prawdopodobieństwem mają zespół aktywacji mastocytów.

Badanie tryptazy (nr kat. 877) wykonuje m. in. Laboratorium Diagnostyka – diag.pl

http://www.diag.pl/Badanie-Tryptaza.85+M5ad0e282fc7.0.html

Lekarz w swojej diagnostyce powinien w pierwszej kolejności poszukiwać najbardziej prawdopodobnych jednostek występujących w danym rejonie geograficznym.  Jednak takie podejście może być niewłaściwe w przypadku trudnych przypadków diagnostycznych. Może się okazać, że w obecnych czasach łatwość podróżowania na bardzo duże odległości powoduje „zawleczenie” chorób z odległych krajów. Mogą one ujawniać się od razu, ale także po 20 latach (np. trąd). Ponadto nadal istnieje wiele chorób nie wykrytych w ich naturalnym środowisku.

(Microsoft Office)

Ostatnio zaskoczeniem było wykrycie trądu u mieszkańców USA (Teksas i Luizjana), którzy zarazili się trądem (mycobacterium lepromatosis) od pancerników długoogonowych. Choroba typowa dla Indii i wschodniej Afryki i Brazylii nagle w USA? (Mapy na Leprosy Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Leprosy Trąd – Wikipedia https://pl.wikipedia.org/wiki/Tr%C4%85d)

Zagadnienie  to opisano w  “New England Journal of Medicine”. „Trędowate pancerniki” na wiadomości. onet.pl (http://wiadomosci.onet.pl/prasa/tredowate-pancerniki/6bs7w )

(Microsoft Office)

Dramatyczny film z takiego zakażenia trądem od zabitego pancernika pokazano 17.10.2016 w telewizji TLC w programie „Obcy wewnątrz nas” („Monsters inside me”). http://www.tlcpolska.pl/programy/obcy-wewnatrz-nas/

Nastolatek z Cuerro w Teksasie (USA), pobrudził but krwią zagryzionego przez jego psa pancernika. Pierwszym objawem był rumień obrączkowy z zaburzeniami czucia wewnątrz zmiany. Testy w kierunku boreliozy ujemne, jednak włączono leczenie antybiotykiem. Objawy ustąpiły. Przez wakacje chłopiec był zmęczony, pojawiła się wysypka podobna do odry. Przez 2 lata badany przez różnych lekarzy. Nie udało się postawić rozpoznania.  Nagle pojawiły się martwicze, sączące i krwawiące owrzodzenia. W szpitalu pobrano wycinki skórne do badania – w preparatach histo-patologicznych stwierdzono obecność prątków trądu.

Przykładem chorób zawleczonych jest przedstawiony w tym samym filmie. Ultramaratończyk po zawodach w Nikaragui wróci do  USA. Po kilku dniach  trafił do szpitala z dramatycznie szybko narastającym guzem – przekształcającym się w ropień wątroby i gorączką.  W obawie przez rozlanym zapaleniem otrzewnej drenowano zmianę, wykryto pełzaka czerwonki. Do zakażenia mogło dojść po zjedzeniu podczas biegu gnijącego owocu mango.  Choroba typowa dla strefy tropikalnej. Jest około 50 milionów zarażonych, rocznie zakaża się połykając cysty pełzaka około 100 tysięcy osób.

https://pl.wikipedia.org/wiki/Pe%C5%82zak_czerwonki

https://en.wikipedia.org/wiki/Entamoeba_histolytica

Podobnie – malaria na lotnisku w Londynie może się rozwinąć od „importowanych” w samolocie komarów z Afryki.

Jak widać na powyższych przykładach dawne powiedzenie lekarzy „Słysząc tętent kopyt w Londynie należy się raczej spodziewać konia niż zebry” – dzięki samolotom znacznie straciło na znaczeniu. 🙂

Dzisiaj lekarz musi spodziewać się także teoretycznie niewystępującej na danym terenie choroby.