„Pani objawy są zbyt rozproszone”

Niedawno zgłosiła się do mnie młoda osoba z pojedynczymi objawami chorobowymi z różnych narządów. Konsultowana prywatnie przez wielu lekarzy, którzy nie podejmowali się dalszej diagnostyki i leczenie tłumacząc się, że nie są to objawy chorób z ich specjalizacji. Najciekawsza była opinia jednego z profesorów hepatologów. Po kilku minutach od wyjęcia przez pacjentkę grubej teczki z wynikami badań chora usłyszała: „Pani objawy są zbyt rozproszone, nie mogę Pani skonsultować.”  I na tym skończyła się wizyta.

Nie jest to obecnie odosobniony przypadek.Nie chodzi tu tylko o względy finansowe. Nie chodzi też o bark wiedzy – wiedza polskich lekarzy jest olbrzymia. Myślę, że dorównuje ona standardom światowym (ścieżka edukacyjna polskiego specjalisty jest długa i trudna – np. najpierw specjalizacja z chorób wewnętrznych – a  dopiero potem podspecjalizacje). Mamy także świetnie wyposażone pracownie diagnostyczne i laboratoryjne. Większość badań pacjent może wykonać komercyjnie (tylko sam nie wie które powinien). Problem pojawia się w finansowaniu usługi i badań nietypowych dla pacjentów. System wymusza ponadto na lekarzu skracanie czasu pracy z pojedynczym pacjentem. Za tym idą wytyczne i schematy szybkiego postawienia rozpoznania i leczenia. Odeszło się od medycyny holistycznej w kierunku medycyny specjalistów.  W dzisiejszych czasach nie sposób być „lekarzem od wszystkiego”. Za dużo wiedzy, technologii do opanowania, szybkość narastania ilości wiedzy medycznej. Dlatego też, lekarzowi na widok pacjenta bez postawionego rozpoznania przez kilku specjalistów, po kilku hospitalizacjach –  przyspiesza się rytm serca. Skoro oni nie znaleźli przyczyny, czy ja sobie poradzę?  Jaki wstyd jeśli profesor nie da rady z diagnostyką?  Jak mam sobie poradzić z takim problemem? Ile czasu mi to zajmie? Skąd wziąć na to pieniądze?

Standardowe rozwiązywanie problemu pacjenta polega na tym, ze jeśli chory ma dolegliwości jednonarządowe – kieruje się do danego specjalisty. Ten, mając objawy A+B+C i wiedząc, że ta konstelacja dotyczy choroby z „jego podwórka’ – przeprowadza diagnostykę (do RM, PET, TK włącznie). Stawia rozpoznanie i włącza leczenie.

Czyli jeśli A+B+C -> to choroba X

Jednak jeśli stan chorego się nie poprawia, lekarz zmienia leki lub kieruje do innego specjalisty. Sam już rzadko analizuje problem pod katem  innej „szufladki”.

Pacjenci z nietypowymi objawami odwiedzają wielu lekarzy różnych specjalności. Konsultant zleca badania pod kątem swojej dziedziny. Na tym etapie działa pewien standard myślenia: Pacjent wie, że musi znaleźć specjalistę -tylko nie wie, który jest najbardziej odpowiedni dla jego dolegliwości ( jego lekarz POZ też często nie wie).  Dzisiaj konsultowałem właśnie takiego pacjenta z niewielkim podwyższonym stężeniem białka monoklonalnego. Chory jest po konsultacji hematologicznej – ale nadal czuje się źle. Lekarz POZ kieruje na konsultacje w ramach NFZ, które odbędą się za kilka miesięcy (wtedy może być już za późno).

Pojawia się problem, jeśli chory ma pojedyncze objawy, które nie są patognomoniczne lub nie można ich w prosty sposób zaszeregować  do jednej jednostki chorobowej w ramach jednej specjalizacji. Jeśli nowoczesne badania obrazowe są prawidłowe – chory często wpada w „przegródkę – hipochondryk, nerwica”. Nazywam te problemy -interdyscyplinarnymi. U pisanej powyżej pacjentki nazwano to właśnie „OBJAWAMI ROZPROSZONYMI” (10x podwyższone stężenie witaminy B6 bez dodatkowej suplementacji, obniżona fruktoza, bóle mięśni wzmagające się po niewielkim wysiłku, ze zbyt długa regeneracją)

Wtedy trzeba wyjść poza schemat myślenia diagnostycznego..

Zamiast sumować na pierwszym etapie objawy (addycja) – osobiście dzielę problem na mniejsze „kawałki”. Ponadto szukam rozwiązań w różnych konstelacjach objawów i w ramach różnych specjalizacji.

Szukam osobno chorób dla A, dla B, dla C. Potem dopiero stopniowa addycja dla A+B, A+C, B+C. Szukam wspólnych chorób w obrębie tych konstelacji, lub rzadkich, które wymagają innego leczenia niż stosowane standardowo (np. brak poprawy po antybiotyku nie wyklucza zakażenia bakteryjnego – może to być szczep ALARMOWY lub np. oporne bakterie na typowe leki – pneumocystis jiroveci, gruźlica), równolegle – wykluczam np. pierwotniaki – toksoplazma, babesia i.t.d.

Same objawy to nie wszystko. Szukam czynników sprawczych – środowiskowych, zawodowych, genetycznych, toksykologicznych, w medycynie podróży i podobnych.

Przykładowo jak przebiegała moja wczorajsza analiza – młoda kobieta mająca koty i tchórzofretkę. Ugryziona w Polsce przez kleszcza – podwyższone miano IgM, ale nie leczona na boreliozę. Pogorszenie stanu zdrowia nastąpiło po wyjeździe do Czarnogóry, gdzie miała kontakt z nieudomowionymi kotkami, które głaskała. W czasie powrotnego lotu do Polski – gorączka, krwioplucie, osłabienie ogólne, duszność, eozynofilia. Hospitalizowana w Polsce. Chudnięcie, wymioty, ogólne osłabienie. Kilka konsultacji różnych specjalistów, hospitalizacje -RM, TK – stosowane leczenie nie przynosi poprawy.

Moja analiza-dzielę problem na mniejsze obszary – idę wielokierunkowo – np.

1) kleszcz – parazytologia i bakteriologia, wirusologia

2) koty i tchórzofretka -zoonozy –  pasożyty, wirusy, grzyby i bakterie

3) Kwrioplucie – lot samolotem, D-dimery, gruźlica (od kotów), zmiany w zatokach

4) krwioplucie po Czarnogórze – szukam gorączek krwotocznych bałkańskich, gruźlicy

gorączka Bałkańska – goraczka Q
gorączki krwotoczne
krymsko-kongijska odmiana gorączki krwotoczne wirus CCHF (Crimean-Congo hemorrhagic fever),

5) i  jeszcze kilka innych elementów – np. choroby autoimmunologiczne, przewodu pokarmowego, choroby metaboliczne

Po takim rozbiciu problemu – trzeba teraz („zjeść tort po kawałku małą łyżeczką”) szukać innych rozwiązań, przeglądać literaturę, szukać chorób rzadkich. Badać różne konstelacje objawów. Przeprowadzać diagnostykę różnicową (wybrać chorobę o największej zbieżności i najmniejszych różnicach z objawami pacjenta). To zajmuje czas, którego w gabinecie brakuje. Trzeba pamiętać, że przed gabinetem czekają już „standardowi” pacjenci (a wizytę umówiono im w ramach NFZ „zaledwie” 5 miesięcy temu). Ile musiałaby kosztować wizyta u profesora, aby poświęcił 10-15 godzin na analizę przypadku? Gdzie podziała się królowa medycyny INTERNA, która łączyła holistycznie w sobie wiedzę z podspecjalizacji? Jak walczyć z niewydolnym systemem ubezpieczeń zdrowotnych? To są problemy pacjentów i lekarzy – ale nie tylko w Polsce, także w krajach o wyższym finansowaniu opieki medycznej. Zawsze jednak przyda się niekonwencjonalne podchodzenie do problemu. To sprawdza się zwłaszcza w nietypowych sytuacjach lub wymagających kreatywnego postępowania. Warto tworzyć mapy myśli – niekoniecznie na papierze – wystarczy je sobie wyobrazić! Myślę, że w edukacji lekarzy powinno się większy nacisk położyć na edukację o technikach analizowania i rozwiązywania problemów. Jest to umiejętność bardzo przydatna także w życiu codziennym.

Np. drzewo problemów i drzewo rozwiązań. Typowe, bardzo przydatne pytania:

Czy jest problem? Co jest największą bolączką?  Jakie są zagrożenia nierozwiązania problemu ? Jakie jest prawdopodobieństwo takiego zagrożenia? Jakie działania zlikwidują problem? Jakie są najgorsze konsekwencje i największe korzyści z podjętego (lub niepodjętego) działania? Czy ryzyko działania są do zaakceptowania? i.t.d