{"id":7146,"date":"2025-03-25T14:41:11","date_gmt":"2025-03-25T13:41:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/?p=7146"},"modified":"2025-03-31T09:37:47","modified_gmt":"2025-03-31T07:37:47","slug":"krwinkomocz-bialkomocz-jalowa-leukocyturia-to-moze-byc-gruzlica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/2025\/krwinkomocz-bialkomocz-jalowa-leukocyturia-to-moze-byc-gruzlica\/","title":{"rendered":"Krwiomocz – bia\u0142komocz – ja\u0142owa leukocyturia- to mo\u017ce by\u0107 – GRU\u0179LICA!!"},"content":{"rendered":"

Niedawno konsultowa\u0142em pacjentk\u0119, kt\u00f3ra od wielu miesi\u0119cy skar\u017cy\u0142a si\u0119 na nawracaj\u0105cy krwiomocz<\/strong>, bolesne parcie na mocz, niewielki bia\u0142komocz i leukocyturi\u0119 (okresowo ja\u0142ow\u0105).<\/p>\n

\"\"<\/a>(Tak wygl\u0105da\u0142 jej krwisto zabarwiony mocz pacjentki – zdj\u0119cie udost\u0119pnione przez chor\u0105, kt\u00f3ra wyrazi\u0142a zgod\u0119 publikacj\u0119 obrazu na blogu).<\/p>\n

Chora by\u0142a konsultowana przez kilku specjalist\u00f3w. Wykonano badania usg, tomografi\u0119 komputerow\u0105 jamy brzusznej,\u00a0 badania moczu (w tym posiewy moczu). Wykonane przed dwoma laty rtg klatki piersiowej podobno by\u0142o w granicach normy. W badaniu og\u00f3lnym moczu – 8-2024 stwierdzano erytrocyturi\u0119 (E \u015bwie\u017ce 1-3 w pw, E wy\u0142ugowane 3-5 w pw (N<2), bia\u0142komocz niewielkiego stopnia (24 mg\/dl = 240 mg\/l) i leukocyturi\u0119 500\/ul, L 15-20 w pw) i do\u015b\u0107 liczne bakterie w pw.\u00a0 W posiewie moczu z 8-2024 – E.coli 10^4 ESBL ujemny. Lekarz urolog<\/strong> wykona\u0142 cystoskopi\u0119<\/strong> – nie stwierdzi\u0142\u00a0 zmian nowotworowych, natomiast\u00a0 w obr\u0119bie tr\u00f3jk\u0105ta b\u0142ona \u015bluzowa by\u0142a przekrwiona, pojemno\u015b\u0107 p\u0119cherza by\u0142a zachowana.<\/p>\n

Poniewa\u017c dotychczas nie uda\u0142o si\u0119 ustali\u0107 przyczyn krwiomoczu zaleci\u0142em obserwacj\u0119 w oddziale nefrologicznym (z ewentualn\u0105 biopsj\u0105 nerki – pod k\u0105tem m.in.nefropatii IgA) oraz badanie QuantiFeron\u00a0 w kierunku gru\u017alicy. Pacjentka negowa\u0142a kaszel, krwioplucie, chudni\u0119cie, nocne poty oraz kontakt z osobami chorymi na gru\u017alic\u0119. Mia\u0142a jedynie kr\u00f3tkotrwa\u0142y kontakt z 1 osob\u0105 z Ukrainy (ale prawdopodobnie ju\u017c wcze\u015bniej mia\u0142 opisane dolegliwo\u015bci).<\/p>\n

Po dw\u00f3ch dniach pacjentka poinformowa\u0142a mnie o dodatnim wyniku testu QuantiFeron TB Gold Plus (wynik: prawdopodobne zaka\u017cenie Mycobacterium tuberculosis). Zaleci\u0142em wykonanie bakteriologicznego badania moczu w kierunku BK i zg\u0142oszenie si\u0119 do POZ w celu rozpocz\u0119cia dalszej diagnostyki w kierunku gru\u017alicy uk\u0142adu moczowego w Poradni\u00a0 Gru\u017alicy i Chor\u00f3b P\u0142uc<\/em>.<\/p>\n

Oceniaj\u0105c warto\u015b\u0107 diagnostyczn\u0105 testu nale\u017cy zwr\u00f3ci\u0107 uwag\u0119, \u017ce wykonany test Quantiferon<\/a> pozwala wykry\u0107 aktywne lub latentne<\/a> zaka\u017cenie gru\u017alic\u0105. Na wynik testu nie ma wp\u0142ywu wcze\u015bniejsze szczepienie BCG p-ko gru\u017alicy i krzy\u017cowa reakcja z pr\u0105tkami niegru\u017aliczymi (inaczej ni\u017c w pr\u00f3bie tuberkulinowej Mantoux). Wynik jest dost\u0119pny w ci\u0105gu 24 godzin.<\/p>\n

Diagnostyka gru\u017alicy<\/a> jest czasoch\u0142onna, kosztowna i rozbudowana. Bardzo \u0142adnie proces ten opisano na stronach firmy Euroimmun ( Gru\u017alica \u2013 jak diagnozowa\u0107?- Izabella Podsiad\u0142y) oraz Diagnostyka gru\u017alicy –<\/a> Euroimmun.(opis T-SPOT)<\/p>\n

Przed ostatecznym rozpoznaniem i leczeniem gru\u017alicy nale\u017cy potwierdzi\u0107 bakteriologicznie zaka\u017cenie pr\u0105tkiem gru\u017alicy (badania mikroskopowe,\u00a0 PCR, posiewy moczu na specjalnych pod\u0142o\u017cach i oceni\u0107 jego ewentualn\u0105 lekooporno\u015b\u0107 -np. test Mycobacterium tuberculosis complex<\/a> – okre\u015bla wra\u017cliwo\u015b\u0107 na rifampicyn\u0119\u00a0 met. Real Time-PCR – testem o du\u017cej czu\u0142o\u015bci jest Xpert MTB\/RIF Ultra).<\/strong><\/p>\n

Wykrycie gru\u017alicy i jej wczesne leczenie mo\u017ce uchroni\u0107 pacjentk\u0119 przed powa\u017cnymi powik\u0142aniami oraz zapobiec zachorowaniu os\u00f3b maj\u0105cych z ni\u0105 kontakt. Nale\u017cy doda\u0107, \u017ce w przypadku pr\u0105tk\u00f3w lekoopornych koszt kuracji takiej osoby, to ponad 240 tys. z\u0142otych<\/a>. Im mniej os\u00f3b zarazi si\u0119 takimi pr\u0105tkami, tym wi\u0119ksza oszcz\u0119dno\u015b\u0107 dla NFZ. Pami\u0119tajmy, \u017ce w Polsce obowi\u0105zuje przymus wielomiesi\u0119cznego leczenia gru\u017alicy. Wi\u0105za\u0107 si\u0119 to mo\u017ce ze zrujnowaniem \u017cycia rodzinnego i finansowego.<\/p>\n

 <\/p>\n

Na czym polega\u0142 problem diagnostyczny tej pacjentki?<\/h1>\n

Gru\u017alica jest chorob\u0105 rzadk\u0105<\/a> (11,2\/100tys. os\u00f3b – a o chorobie rzadkiej m\u00f3wimy, gdy jest jej poni\u017cej 50\/100 tys.). Natomiast izolowana gru\u017alica uk\u0142adu moczowego<\/strong> stano 0,045 os\u00f3b na 100tys mieszka\u0144c\u00f3w Polski w 2023 r.\u00a0 (czyli spe\u0142nia kryteria choroby ultrarzadkiej<\/strong> – tj. <2\/100.000 os\u00f3b) – tak wi\u0119c w przypadku tej pacjentki<\/strong> wykry\u0142em chorob\u0119 ULTRARZADK\u0104<\/strong> w Polsce.<\/p>\n

Na pierwszy rzut oka mo\u017ce wydawa\u0107 si\u0119, \u017ce postawienie takiego rozpoznania by\u0142o proste. Skoro to jest takie \u0142atwe, to dlaczego poprzedni lekarze nie wdro\u017cyli diagnostyki w kierunku tbc?<\/h2>\n

Problem diagnostyczny tkwi nie tylko w samej chorobie<\/strong>, ale te\u017c w mentalno\u015bci i do\u015bwiadczeniu (w tym w\u0142asnym do\u015bwiadczeniu \u017cyciowym) lekarza<\/strong> oraz szybkiej dost\u0119pno\u015bci do bada\u0144 diagnostycznych.<\/p>\n

1. Omawiaj\u0105c rol\u0119 lekarza<\/strong> w diagnostyce gru\u017alicy nale\u017cy por\u00f3wna\u0107 r\u00f3\u017cnice pokoleniowe mi\u0119dzy lekarzami.<\/p>\n

Jestem z pokolenia, kt\u00f3re otar\u0142o si\u0119 o epidemi\u0119 gru\u017alicy w Polsce (po wojnie – w latach 50-tych XX wieku w Polsce 1osoba na tysi\u0105c by\u0142a zara\u017cona pr\u0105tkiem gru\u017alicy. (1\/1000 = 100\/100.000 os\u00f3b), wykonywano skrupulatnie szczepienia BCG, lekarz mentalnie wiedzia\u0142, \u017ce mo\u017ce mie\u0107 kontakt z gru\u017alic\u0105. Co roku wykonywano obowi\u0105zkowe zdj\u0119cia rtg klatki piersiowej, pacjenci byli izolowani w szpitalach. W czasie obserwacji szpitalnych oraz przy ocenie rtg klatki piersiowej miano nawyk szukania gru\u017alicy (pami\u0119tam, jak szukali\u015bmy w p\u0142ucach jam gru\u017aliczych, p\u0142ynu w op\u0142ucnej oraz zw\u0142\u00f3knie\u0144 w szczytach p\u0142uc). W kinach, na filmach propagandowych pokazywano milicjant\u00f3w, kt\u00f3rzy wystawiali mandaty za spluni\u0119cie na ulicy. Takiego baga\u017cu do\u015bwiadcze\u0144 nie ma m\u0142ode pokolenie lekarzy. Koledzy maj\u0105 prawo wierzy\u0107, \u017ce gru\u017alica nie jest problemem w obecnych czasach. My\u015bli si\u0119 o gru\u017alicy jak o spo\u0142ecznie chorobie rzadkie<\/a>j (czyli < ni\u017c 50 \/100,000 mieszka\u0144c\u00f3w).\u00a0 By\u0107 mo\u017ce wojna w Ukrainie i nap\u0142yw uchod\u017ac\u00f3w z tego kraju oraz podr\u00f3\u017ce do kraj\u00f3w b\u0119d\u0105cych najwi\u0119kszymi ogniskami gru\u017alicy na \u015bwiecie (np. Indie) mo\u017ce zmieni\u0107 cz\u0119sto\u015b\u0107 wyst\u0119powania tej choroby w Polsce.<\/p>\n

Ca\u0142a sytuacja mojej diagnostyki przypomina stary dowcip o mechaniku<\/a>, kt\u00f3ry m\u00f3wi\u0142, \u017ce wysoka zap\u0142ata nale\u017ca\u0142a si\u0119 mu nie za uderzenie m\u0142otkiem. ale za to, \u017ce widzia\u0142 gdzie uderzy\u0107. \ud83d\ude42<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Podsumowuj\u0105c, czy je\u015bli zapytaliby\u015bmy rezydenta jak zdiagnozowa\u0107 gru\u017alice mia\u0142by z tym wi\u0119kszy problem? My\u015bl\u0119, \u017ce od razu zleci\u0142by rtg klatki piersiowej, test Quantiferon i posiewy plwociny (mo\u017ce o moczu od razu by nie pomy\u015bla\u0142?).<\/p>\n

Jak wida\u0107 maj\u0105c podejrzenie rozpoznania \u0142atwiej jest przeprowadzi\u0107 diagnostyk\u0119 choroby, w drug\u0105 stron\u0119 to nie jest ju\u017c takie proste, czasem jest to ju\u017c SZTUKA medyczna \ud83d\ude42<\/p>\n

Nieraz zdarzy\u0142o si\u0119 nam patrze\u0107 na jaki\u015b obraz i nie wiedzieli\u015bmy co przedstawia. Dopiero, gdy kto\u015b pokaza\u0142 na istotne szczeg\u00f3\u0142y\u00a0 bez problemu mogli\u015bmy odgadn\u0105\u0107 co obraz przedstawia. Cz\u0119sto patrzymy a nie widzimy. Stoimy na diamentowym polu, ale za szcz\u0119\u015bciem gonimy daleko od domu.<\/p>\n

Dlatego takie przypadki nazywam trudnymi przypadkami diagnostycznymi, cho\u0107 pozornie nie s\u0105 one trudne. Jestem zwolennikiem wstecznej (regresywnej) analizy problemu i realizacji projektu. Najpierw analiza problemu, potem cel a dopiero potem wstecznie kroki realizacji projektu. W efekcie po zako\u0144czeniu pracy rozwi\u0105zanie czytamy od problemu do jego celu<\/p>\n

2. Je\u015bli chodzi o trudno\u015bci diagnostyk<\/strong>i r\u00f3\u017cnicowej wywo\u0142ane przez sam\u0105 chorob\u0119,<\/strong> to – niestety jak w wojskowym powiedzeniu “Typowe to s\u0105 tylko buty wojskowe”.<\/p>\n

Choroby przybieraj\u0105 r\u00f3\u017cne maski kliniczne, nie zawsze s\u0105 obecne typowe objawy chorobowe, zmiany w badaniach laboratoryjnych i obrazowych. Choroba mo\u017ce by\u0107 w fazie ostrej lub przewlek\u0142ej – lub utajonej<\/strong> (jak w latentnej gru\u017alicy<\/a>). Mo\u017ce rozwija\u0107 sie powoli lub piorunuj\u0105co. Choroba mo\u017ce wyst\u0119powa\u0107 rzadko w populacji, dlatego lekarz\u00a0 o niej nie pami\u0119ta lub nie rozpoczyna od niej diagnostyki (nie szuka “zebry, tylko konia”).Chory mo\u017ce w czasie bada\u0144 nie pr\u0105tkowa\u0107.\u00a0 Gru\u017alica wymaga nietypowych test\u00f3w a zastosowanie leczenia “w ciemno”\u00a0 pojedynczym antybiotykiem nie daje pozytywnych rezultat\u00f3w (inaczej ni\u017c w zwyk\u0142ych infekcjach – rozpoznania ex juvantibus).\u00a0 Zaka\u017cenie mo\u017ce ujawni\u0107 si\u0119 po latach. Wielu pacjent\u00f3w jest zdziwionych, \u017ce gru\u017alica mo\u017ce zaj\u0105\u0107 inne narz\u0105dy ni\u017c p\u0142uca.<\/p>\n

A. Cz\u0119sto\u015b\u0107 wyst\u0119powania gru\u017alicy w Polsce.<\/strong><\/p>\n

W Polsce w 2023 r. na gru\u017alic\u0119\u00a0<\/strong> <\/a>zachorowa\u0142o 4436 (wi\u0119cej o 122 przypadki ni\u017c w 2022) – zapadalno\u015b\u0107 roczna to 11,2 o<\/strong>soby na 100 tysi\u0119cy mieszka\u0144c\u00f3w (11,2\/100.000). Z powodu gru\u017alicy zmar\u0142o w 2022 r. – 472 osoby<\/a>. \u00a0 Najcz\u0119stsz\u0105 postaci\u0105 gru\u017alicy by\u0142a gru\u017alica p\u0142uc<\/strong>, kt\u00f3ra stanowi\u0142a w 2023 roku 96,1%<\/strong> (96,2%) wszystkich zachorowa\u0144. Chorzy tylko na gru\u017alic\u0119 pozap\u0142ucn\u0105<\/strong> \u2013 171 (166) przypadk\u00f3w \u2013 wsp\u00f3\u0142czynnik 0,5 (0,4) stanowili 3,9% (3,8%) og\u00f3\u0142u chorych<\/strong> w 2023 roku. Podobnie jak w latach wcze\u015bniejszych, najcz\u0119stsz\u0105 postaci\u0105 gru\u017alicy pozap\u0142ucnej<\/strong> (uwzgl\u0119dniono tylko chorych bez wsp\u00f3\u0142wyst\u0119puj\u0105cych zmian w p\u0142ucach) by\u0142o gru\u017alicze zapalenie op\u0142ucnej<\/u> \u2013 69 (57) zachorowa\u0144 \u2013 40,4% wszystkich przypadk\u00f3w o lokalizacji pozap\u0142ucnej. Na drugim miejscu by\u0142a gru\u017alica obwodowych w\u0119z\u0142\u00f3w ch\u0142onnych \u2013 25 chorych, kolejno gru\u017alica uk\u0142adu moczowego \u2013 18<\/strong> chorych, gru\u017alica ko\u015bci i staw\u00f3w \u2013 14 chorych, w tym 5 przypadk\u00f3w gru\u017alicy kr\u0119gos\u0142upa, 7 chorych na gru\u017alic\u0119 uk\u0142adu nerwowego, kolejno 5 zachorowa\u0144 na gru\u017alic\u0119 otrzewnej i przewodu pokarmowego (wg GRU\u0179LICA I CHOROBY UK\u0141ADU ODDECHOWEGO W 202<\/a>4 – Maria Korzeniewska \u2013Kose\u0142a- Instytut Gru\u017alicy i Chor\u00f3b P\u0142uc Warszawa.)<\/p>\n

Niestety z powodu wojny w Ukrainie<\/strong> do Polski przyby\u0142o wielu uchod\u017ac\u00f3w. Do tego czasu\u00a0 Ukraina, Rosja, Bia\u0142oru\u015b mia\u0142y znacznie wi\u0119ksze ni\u017c w Polsce liczby chorych na gru\u017alic\u0119 (w tym na wielolekooporn\u0105).<\/a> Szacunkowa zapadalno\u015b\u0107 na gru\u017alic\u0119 wynosi w Ukrainie<\/a> 73<\/strong> na 100 000 mieszka\u0144c\u00f3w w por\u00f3wnaniu ze \u015bredni\u0105 w krajach UE\/EOG wynosz\u0105c\u0105 9,5 na 100\u00a0000 mieszka\u0144c\u00f3w. W 2020 r. w Ukrainie zg\u0142oszono 19 521<\/strong> przypadk\u00f3w gru\u017alicy (zapadalno\u015b\u0107 44,6 na 100 000 mieszka\u0144c\u00f3w).<\/p>\n

Najwi\u0119ksze ogniska gru\u017alicy na \u015bwiecie tj. – 56% globalnego obci\u0105\u017cenia gru\u017alic\u0105 odnotowano w Indiach<\/strong> (26%), Indonezji (10%), Chinach (6,8%), Filipinach (6,8%) i Pakistanie (6,3%). (Pami\u0119tajmy o tej statystyce wybieraj\u0105c si\u0119 w odleg\u0142e rejony \u015bwiata. Zdarza\u0142o si\u0119, \u017ce jeden pr\u0105tkuj\u0105cy chory na gru\u017alic\u0119 zdo\u0142a\u0142 zakazi\u0107 wi\u0119kszo\u015b\u0107 pasa\u017cer\u00f3w lotu samolotem – winny temu by\u0142\u00a0 zamkni\u0119ty obieg powietrza). Dlatego wa\u017cny jest wywiad \u015brodowiskowy pacjenta, jego podr\u00f3\u017ce lub kontakt z osobami za wschodniej granicy i do\u015b\u0107 cz\u0119sty w Polsce – przyby\u0142ymi z Indii.<\/p>\n

B. Gru\u017alica\u00a0 pozap\u0142ucna<\/strong>\u00a0 w Polsce jest nietypowym wariantem i to rzadkiej choroby. (stanowi 3,9% og\u00f3\u0142u chorych<\/strong> na gru\u017alic\u0119)<\/p>\n