Pacjentka by\u0142a konsultowana z powodu parestezji przez wielu lekarzy, w tym neurolog\u00f3w, dermatologa, lekarza chor\u00f3b zaka\u017anych z profilem chor\u00f3b tropikalnych. Hospitalizowana w oddziale nurologicznym, wykonano rezonans magnetyczny g\u0142owy, szyi, badano p\u0142yn m\u00f3zgowo rdzeniowy – tak\u017ce na obecno\u015b\u0107 boreliozy. Nie stwierdzono istotnych odchyle\u0144. Wizyta u ka\u017cdego specjalisty, oczekiwanie na wyniki bada\u0144, konfrontowanie objaw\u00f3w z opisami chor\u00f3b u “Dr Google’a” – sta\u0142y si\u0119 dla niej koszmarem psychicznym. Pytania jakie sobie zadawa\u0142a: Czy mam w\u015bcieklizn\u0119 ? Czy musz\u0119 si\u0119 zaszczepi\u0107, bo przecie\u017c nie ma lek\u00f3w na t\u0119 chorob\u0119?), czy pozosta\u0142o co\u015b w ranie po uk\u0105szeniu w Marrakeszu – np. neurotoksyna skorpiona? Czy mo\u017ce jest to tylko wada postawy, nadmierne napi\u0119cie mi\u0119\u015bniowe nasilaj\u0105ce si\u0119 z powodu ci\u0105g\u0142ego stresu, wykonywanie pewnych czynno\u015bci obci\u0105\u017caj\u0105cych jedna stron\u0119 cia\u0142a, mo\u017ce niedobory witaminowe (by\u0142 za niski poziom wit. D3, przy prawid\u0142owym st\u0119\u017ceniu\u00a0 wit. B12), czy zatrucie metalami ci\u0119\u017ckimi (nie by\u0142o okazji do takiego zatrucia)? Mo\u017ce wystarczy rozpocz\u0105\u0107 tylko fizykoterapi\u0119, masa\u017ce i gimnastyk\u0119 “dla zdrowego kr\u0119gos\u0142upa”? pacjenta chce mie\u0107 pewno\u015b\u0107, \u017ce objawy s\u0105 tylko psychiczne i nie ma \u017cadnej choroby somatycznej zagra\u017caj\u0105cej jej \u017cyciu.<\/p>\n Niestety mo\u017cliwo\u015bci diagnostyczne w tym przypadku s\u0105 ograniczone (przy\u017cyciowe wykrycie wirusa w\u015bcieklizny, czy neurotoksyny z jadu skorpiona) . Zawsze b\u0119dzie istnia\u0142 cie\u0144 w\u0105tpliwo\u015bci co do wykluczenia powa\u017cnych rozpozna\u0144. Zadaniem lekarza jest wykluczenie podejrzewanych chor\u00f3b, wykonanie diagnostyki r\u00f3\u017cnicowej, uwzgl\u0119dnienia prawdopodobie\u0144stwa wyst\u0105pienia tych chor\u00f3b u pacjentki, oceny prawdopodobie\u0144stwa ewentualnego zagro\u017cenia \u017cycia i szybko\u015bci progresu choroby. bardzo wa\u017cne, aby zrobi\u0107 to taktownie, szybko, uzasadni\u0107 pacjentce co jest za i jak wiele przemawia przeciwko jej podejrzeniom. Dop\u00f3ki nie poda si\u0119 racjonalnych argument\u00f3w wykluczaj\u0105ce jej powody do niepokoju, nie b\u0119dzie mog\u0142a spa\u0107 spokojnie a psychoterapia mo\u017ce nie by\u0107 wystarczaj\u0105co skuteczna.<\/p>\n Pierwsze pytanie jakie sobie zada\u0142em, czy pacjentka nie ma zmian w kr\u0119gos\u0142upie i jakie ma nawyki podczas pracy, odpoczynku, czy ma dobre \u0142\u00f3\u017cko i poduszk\u0119.<\/p>\n Wykorzystuj\u0105c o\u015b czasu ustalili\u015bmy zbie\u017cno\u015b\u0107 choroby z pobytem w Marrakeszu. przeszukuj\u0105c Internet znalaz\u0142em artyku\u0142y o pladze bardzo toksycznych skorpion\u00f3w w tym mie\u015bcie.<\/p>\n Na portalu “najwy\u017cszy czas wpis z 21.8.2019 “Uwaga tury\u015bci! W Marrakeszu atakuj\u0105 skorpiony. Od ich uk\u0105sze\u0144 zgin\u0119\u0142y ju\u017c 23 osoby<\/a>“.\u00a0 Kolejne pytanie by\u0142o, z czego sk\u0142ada si\u0119 jad skorpiona, jak d\u0142ugo utrzymuje si\u0119 w organizmie, czy ma jakie\u015b neurotoksyny, kt\u00f3re w miejscu uk\u0105szenia. Czy mo\u017ce to mie\u0107 wp\u0142yw, \u017ce objawy pojawiaj\u0105 si\u0119 tylko po stronie uk\u0105szenia, czy jest to tylko przypadek? Nie jest \u0142atwo znale\u017a\u0107 takie informacje. (troch\u0119 znalaz\u0142em w artykule z …Meksyku – “Scorpion Venom and the In\u0001ammatory Response<\/a>” Vara Petricevich. (venom is constituted by mucopolysaccharides, hyaluronidase, phospholipase, serotonin, histamine, enzyme inhibitors, and proteins namely neurotoxic peptides”. <\/strong>Pojawi\u0142o si\u0119 w\u00f3wczas pytanie, czy dosz\u0142o do jednorazowego toksycznego uszkodzenia nerw\u00f3w, czy proces jest nadal aktywny. Czy nie trzeba chirurgicznie usun\u0105\u0107 tkanek z miejsca uk\u0142ucia? Nie mam na to odpowiedzi. Zwa\u017caj\u0105c na fakt, \u017ce dolegliwo\u015bci powoli si\u0119 zmniejszaj\u0105, jest szansa, \u017ce nie ma potrzeby takiego nie do ko\u0144ca racjonalnie przemy\u015blanego zabiegu.<\/p>\n Na w\u015bcieklizn\u0119<\/strong><\/a>\u00a0 umiera rocznie oko\u0142o 60 tysi\u0119cy ludzi. Wywo\u0142uje ja wirus Rabies virus (RABV) posiada sw\u00f3j neurotropizm. Pocz\u0105tkowo w\u0119druje wzd\u0142u\u017c nerw\u00f3w do o\u015brodkowego uk\u0142adu nerwowego, sk\u0105d rozprzestrzenia si\u0119 po ca\u0142ym organizmie. Zaka\u017ane dla innych ludzi staja si\u0119 \u015blina i kontakt ze sk\u00f3r\u0105 chorego.<\/p>\n Czy pacjentka mia\u0142a w Maroko kontakt z kotami chorymi na w\u015bcieklizn\u0119? Czy kot w Polsce mia\u0142 te chorob\u0119?<\/p>\n Warto zajrze\u0107 na stron\u0119 Rabies<\/strong><\/a> w portalu CDC.<\/p>\n Na temat w\u015bcieklizny u kot\u00f3w<\/strong><\/a> mo\u017cna przeczyta\u0107 mi\u0119dzy innymi na stronie G\u0142\u00f3wnego Inspektora Weterynarii<\/strong>.W\u015bcieklizna mo\u017ce mie\u0107 okres inkubacji (tj. od zara\u017cenia do wyst\u0105pienia objaw\u00f3w klinicznych) od kilku dni do ponad 7 lat. U kot\u00f3w zak\u0142ada si\u0119, ze jest to do 90 dni. W\u015bcieklizna mo\u017ce mie\u0107 posta\u0107 cicha lub sza\u0142ow\u0105. Objawy kliniczne u kot\u00f3w- “zwierz\u0119ta chowaj\u0105 si\u0119, uciekaj\u0105, nieustannie miaucz\u0105, zachowuj\u0105 si\u0119 agresywnie, a \u015bmier\u0107 poprzedzona jest zwykle pora\u017ceniem ko\u0144czyn” (opisywane objawy u ps\u00f3w to “wyst\u0119puje niepok\u00f3j, nadmierna pobudliwo\u015b\u0107, w\u0142\u00f3cz\u0119gostwo, spo\u017cywanie niejadalnych przedmiot\u00f3w, wzmo\u017cony pop\u0119d p\u0142ciowy, agresja, ochryp\u0142e szczekanie, \u015blinotok, opadanie \u017cuchwy z wypadaniem j\u0119zyka, zez, niedow\u0142ady ko\u0144czyn i inne pora\u017cenia”.\u00a0 My\u015bl\u0119, \u017ce ma\u0142o znanym zaleceniem jest szczepienie kot\u00f3w na terenach zagro\u017conych w\u015bcieklizn\u0105 je\u015bli mia\u0142y one kontakt z dzikimi zwierz\u0119tami, takimi jak: lis, jenot, kuna itp.<\/p>\n W przypadku mojej pacjentki postawi\u0142em sobie nast\u0119puj\u0105ce pytania: Czy parestezje dotycz\u0105ce lewej po\u0142owy cia\u0142a mog\u0142y mie\u0107 zwi\u0105zek z ugryzieniem przez kota? Czy by\u0142a to Bartonella (testy IgM – ujemne, zleci\u0142em IgG), inna choroba przenoszona przez koty – w tym w\u015bcieklizna? M\u0105\u017c pacjentki, kt\u00f3rego ugryz\u0142 ten sam kot czuje si\u0119 dobrze. Nie badano po\u015bmiertnie chorego kota w kierunku chor\u00f3b zaka\u017anych. Czy kot przebywa\u0142 na terenach zagro\u017conych w\u015bcieklizn\u0105? (kot domowy, zabierany na dzia\u0142k\u0119, gdzie m\u00f3g\u0142 mie\u0107 kontakt ze zwierz\u0119tami z okolicy)? Jaka jest cz\u0119sto\u015b\u0107 wyst\u0119powania w\u015bcieklizny na terenach, gdzie przebywa\u0142 kot?. Czy mo\u017cemy badaniami potwierdzi\u0107 lub wykluczy\u0107 u pacjentki w\u015bcieklizn\u0119? Czy pacjentka wymaga szczepienia przeciwko w\u015bciekli\u017anie<\/a>?<\/p>\n Na marginesie – jad\u0105c do Indii<\/strong> istnieje du\u017ce ryzyko zara\u017cenia w\u015bcieklizna przez bezpa\u0144skie psy, czy nietoperze wpadaj\u0105ce przez otwarte okna hotelowe.<\/p>\n W \u017cyciu podejmujemy wiele decyzji. Dla lekarza najwa\u017cniejsze jest dobro pacjenta (SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO, <\/strong>czyli dobro chorego najwy\u017cszym prawem), a podejmowane decyzje powinny przede wszystkim nie szkodzi\u0107 jego zdrowiu i \u017cyciu (primum non nocere). Dla lekarza problemem jest cz\u0119sto, czy stara\u0107 si\u0119 “do upad\u0142ego prowadzi\u0107 diagnostyk\u0119 domniemanych chor\u00f3b”, czy dla dobra pacjenta oceni\u0107 prawdopodobie\u0144stwo danej choroby i mo\u017cliwo\u015b\u0107 potencjalnego zagro\u017cenia \u017cycia. Czasami trzeba podj\u0105\u0107 decyzj\u0119 dla dobra psychicznego: STOP dalszemu diagnozowaniu<\/strong> – poczekajmy, wr\u00f3\u0107my do normalnego \u017cycia.\u00a0 Wykluczmy najbardziej prawdopodobne. Mimo, \u017ce nieprawdopodobne tak\u017ce mog\u0105 si\u0119 wydarzy\u0107 – ale w przypadku danego pacjenta b\u0119d\u0105 rzadko\u015bci\u0105.\u00a0 Powszechnie uwa\u017ca si\u0119, \u017ce ponad 90% problem\u00f3w, kt\u00f3rymi si\u0119 martwimy nigdy w \u017cyciu si\u0119 nie wydarzy. Dlatego nasza energia nie powinna by\u0107 skierowana na l\u0119k, lecz na tworzenie i dzia\u0142anie optymistyczne. Ponadto s\u0105 w \u017cyciu dwa rodzaje problem\u00f3w. Jedne to takie, na kt\u00f3re nie mamy wp\u0142ywu (do nich musimy si\u0119 dostosowa\u0107 i nauczy\u0107 si\u0119 z nimi \u017cy\u0107 – np. ustawy podatkowe, choroby przewlek\u0142e, lub nieuleczalne) oraz takie na kt\u00f3re mo\u017cemy mie\u0107 wp\u0142yw – to one pozwalaj\u0105 nam podejmowa\u0107 racjonalne dzia\u0142ania zaradcze. Daj\u0105 one nam poczucie kontroli nad naszym \u017cyciem Z problemem mo\u017cemy walczy\u0107, go obej\u015b\u0107, lub podda\u0107 si\u0119 i nauczy\u0107 si\u0119 z nim \u017cy\u0107 minimalizuj\u0105c jego skutki! Osobi\u015bcie wyznaj\u0105 zasad\u0119 “Kto chce szuka sposobu, kto nie chce szuka powodu!”<\/strong> – tj. walczy\u0107 do skutku – ale maj\u0105c pod kontrol\u0105 i akceptacj\u0105 najgorsz\u0105 opcj\u0119 naszego post\u0119powania. Je\u015bli korzy\u015bci s\u0105 mniejsze ni\u017c ryzyko – nale\u017cy odpu\u015bci\u0107 walk\u0119 za wszelk\u0105 cen\u0119 i szuka\u0107 innych rozwi\u0105za\u0144 problem\u00f3w. Poco “kopa\u0107 si\u0119 z koniem”, skoro mo\u017cna znale\u017a\u0107 inne rozwi\u0105zania.<\/p>\n Osobi\u015bcie wyznaj\u0105 zasad\u0119 “Kto chce – szuka sposobu, kto nie chce – szuka powodu!”<\/strong> – tj. walczy\u0107 do skutku – ale maj\u0105c pod kontrol\u0105 i akceptacj\u0119 opcji najgorszego scenariusza konsekwencji naszego post\u0119powania<\/strong>. Je\u015bli korzy\u015bci s\u0105 mniejsze ni\u017c ryzyko (np. je\u015bli metoda diagnostyczna bardziej zagra\u017ca \u017cyciu, ni\u017c zaprzestanie badania) – nale\u017cy odpu\u015bci\u0107 walk\u0119 za wszelk\u0105 cen\u0119 i szuka\u0107 innych rozwi\u0105za\u0144 problem\u00f3w. Po co “kopa\u0107 si\u0119 z koniem”, skoro mo\u017cna znale\u017a\u0107 inne rozwi\u0105zania.<\/p>\n W procesie diagnostycznym cz\u0119sto du\u017cym problemem jest rozstrzygni\u0119cie, czy dolegliwo\u015bci pacjenta s\u0105 tylko subiektywne o pod\u0142o\u017cu psychicznym, czy s\u0105 one jednak wywo\u0142ane chorob\u0105 somatyczn\u0105? Czy podejrzewana choroba mo\u017ce ust\u0105pi\u0107 samoistnie (cz\u0119sto pacjenci “zdrowiej\u0105 mimo leczenia”\u00a0 dzi\u0119ki naturalnym si\u0142om obronnym organizmu,a nie dzi\u0119ki lekom)<\/p>\n Jak wspom\u00f3c si\u0119 podejmuj\u0105c trudne decyzje diagnostyczno – terapeutyczne.<\/p>\n Ciekawy schemat znalaz\u0142em kiedy\u015b w ksi\u0105\u017cce MJ DeMarco \u201eFastlane milionera\u201d(Wydawnictwo Gall 2012)<\/strong>. Cytuj\u0105c autora:<\/p>\n “Zaczniesz dokonywa\u0107 lepszych wybor\u00f3w, je\u017celi b\u0119dziesz korzysta\u0142 z dost\u0119pnych strategii, zale\u017cnych od wagi decyzji.<\/strong><\/p>\n a) Analiza konsekwencji (naj)gorszego scenariusza. AKGS<\/strong><\/p>\n Trzeba odpowiedzie\u0107 na 3 pytania:<\/p>\n b) \u015arednia Wa\u017cona Macierzy Decyzji (SWMD)<\/strong><\/p>\n Program komputerowy na www.HelpMyDecision.com<\/a><\/p>\n Technika ta jest prosta w dzia\u0142aniu – Izoluje<\/strong> i nadaje priorytety czynnikom<\/strong>, kt\u00f3re maj\u0105 znaczenie dla twojej decyzji, a potem nadaje warto\u015b\u0107 ka\u017cdej z nich. Wy\u017csza warto\u015b\u0107 to odzwierciedla lepsz\u0105 decyzj\u0119.”<\/p>\n Dlaczego \u015brednia wa\u017cona – poniewa\u017c nie ka\u017cdy rozwa\u017cany argument brany pod uwag\u0119 przy podejmowaniu decyzji jest tak samo wa\u017cny i cenny. Dla przyk\u0142adu jedno wiadro wody nie ma takiej warto\u015bci jak\u0105 ma wiadro z\u0142ota. Nie zawsze musimy wykonywa\u0107 te prace czysto matematycznie. Wystarczy przy du\u017cym sta\u017cu pracy zastosowa\u0107 t\u0119 technik\u0119 my\u015blenia, aby m\u00f3c szybko podj\u0105\u0107 trudn\u0105 decyzj\u0119.<\/p>\n Oto przyk\u0142adowe \u015brednia wa\u017cona w diagnostyce r\u00f3\u017cnicowej.<\/p>\n \u0141\u0105cz\u0105 wy\u017cej opisane 2 techniki \u0142atwiej jest sobie poradzi\u0107 z rozwi\u0105zaniem problemu – diagnozowa\u0107, czy -nie? Je\u015bli prawdopodobie\u0144stwo choroby jest niewielkie, zagro\u017cenie \u017cycia jest ma\u0142e, diagnostyka jest niebezpieczna, lub bardzo droga, postawienie rozpoznania nic nie zmieni w leczeniu (za p\u00f3\u017ano, brak lek\u00f3w, nie ma leku na dan\u0105 chorob\u0119) \u0142atwiej b\u0119dzie zaprzesta\u0107 dalszego kierowania pacjenta na badania. Niekorzystny stosunek zysk\u00f3w do strat<\/strong> m\u00f3wi nam, \u017ce wykonamy “kawa\u0142 dobrej, ale nikomu niepotrzebnej roboty<\/strong>“. Unikajmy nadrozpoznawalno\u015bci chor\u00f3b,<\/strong> zaoszcz\u0119dzimy wielu nerw\u00f3w, czasu i pieni\u0119dzy pacjentom, ich rodzinom oraz NFZ. Niestety najcz\u0119\u015bciej taka decyzja bardzo mocno obci\u0105\u017ca psychicznie lekarza. Nie “jeste\u015bmy Bogami”. W razie pomy\u0142ki – trudno b\u0119dzie sobie wybaczy\u0107 ten b\u0142\u0105d zaniechania. By\u0107 mo\u017ce dlatego lekarze w obawie przed wzi\u0119ciem odpowiedzialno\u015bci za ostateczn\u0105 decyzji o\u00a0 dalszych losach chorego kontynuuj\u0105 zlecanie dalszych bada\u0144., licz\u0105c, \u017ce to pacjent sam przerwie ten proces.<\/p>\n O<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Czasami lekarz staje przed dylematem jak rozpozna\u0107 chorob\u0119, kiedy nie dysponuje si\u0119 badaniami, kt\u00f3re mo\u017cna wykona\u0107 u \u017cywego cz\u0142owieka oraz kiedy przerwa\u0107 diagnostyk\u0119, poniewa\u017c prawdopodobie\u0144stwo znalezienia gro\u017anej choroby jest znikome. Zbyt d\u0142uga diagnostyka rujnuje pacjenta psychicznie i finansowo. Jak to … Czytaj dalej ![\"\"](\"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-content\/uploads\/2020\/01\/Skorpion-w\u015bcieklizna-stres-primum-non-necere-1.jpg\")
<\/a><\/p>\nA. Skorpion w Marrakeszu<\/strong><\/h2>\n
B. W\u015bcieklizna<\/a> od kota<\/strong><\/h2>\n
\n
Testy pozwalaj\u0105ce rozpozna\u0107 w\u015bcieklizn\u0119<\/strong> (obszerne om\u00f3wienie test\u00f3w diagnostycznych znajduje si\u0119 na stronie Rabies<\/a>.<\/h4>\n<\/li>\n<\/ol>\n
\n
C. Primum non nocere (przede wszystkim nie szkodzi\u0107). Kiedy zako\u0144czy\u0107 bezsensowna diagnostyk\u0119!
\n<\/strong><\/h4>\n![\"\"](\"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/walka-z-problemem.jpg\")
<\/a><\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/KORZYSCI-VS-POWIK\u0141ANIA.jpg\")
<\/a><\/p>\n\n
\n
![\"\"](\"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-content\/uploads\/2020\/01\/\u015brednia-wa\u017cona.jpg\")
<\/a>Jak obliczy\u0107 \u015bredni\u0105: Stworzy\u0107 tabel\u0119 z kolumnami – ZA i PRZECIW. Ka\u017cdemu rozwi\u0105zaniu\u00a0 (problemowi) przydzieli\u0107 skal\u0119 0d 1 do 10, nast\u0119pnie na tle innych problem\u00f3w przydzieli\u0107 rang\u0119 (mno\u017cnik od 1 do 10) do obliczenia warto\u015bci wa\u017conej. Nast\u0119pnie zsumowa\u0107 kolumny za i przeciw na nast\u0119pnie podzieli\u0107 przez ilo\u015b\u0107 element\u00f3w branych pod uwag\u0119.<\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-content\/uploads\/2020\/01\/\u015arednia-wa\u017cona-tabela.jpg\")
<\/a><\/p>\n