{"id":2326,"date":"2016-10-14T12:47:25","date_gmt":"2016-10-14T12:47:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/?p=2326"},"modified":"2016-10-16T09:52:17","modified_gmt":"2016-10-16T09:52:17","slug":"robic-wlasciwe-rzeczy-we-wlasciwy-sposob-gdy-brak-zgody-pacjenta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/2016\/robic-wlasciwe-rzeczy-we-wlasciwy-sposob-gdy-brak-zgody-pacjenta\/","title":{"rendered":"Robi\u0107 w\u0142a\u015bciwe rzeczy we w\u0142a\u015bciwy spos\u00f3b, gdy brak zgody pacjenta."},"content":{"rendered":"

Co robi\u0107, je\u015bli pacjentka nie wyra\u017ca zgody na badania? !!!<\/strong><\/p>\n

Czasem w naszym procesie diagnostycznym trudno\u015bci<\/a> pojawiaj\u0105 si\u0119 ze strony samego pacjenta. Mimo tego, \u017ce mamy du\u017ce prawdopodobie\u0144stwo prawid\u0142owo postawionej diagnozy wst\u0119pnej, dysponujemy odpowiedni\u0105 baz\u0105 diagnostyczn\u0105, to jednak nie mo\u017cemy potwierdzi\u0107 tego rozpoznania w stu procentach. Przyczyn\u0105 takiej sytuacji (opr\u00f3cz standardowych przeciwwskaza\u0144 do danej diagnostyki), \u00a0jest czasami \u00a0brak zgody pacjenta lub jego rodziny na wykonanie bada\u0144 dodatkowych<\/strong>. W niekt\u00f3rych przypadkach uniemo\u017cliwia to postawienie jednoznacznego rozpoznania ostatecznego<\/strong>, a to\u00a0 mo\u017ce op\u00f3\u017ani\u0107 lub wykluczy\u0107 w\u0142a\u015bciwe leczenie.<\/strong> \u00a0Ma to szczeg\u00f3lnie miejsce w sytuacji je\u015bli mamy do czynienia z chorym w ci\u0119\u017ckim stanie, a jedyn\u0105 metod\u0105 leczenia jest zabieg operacyjny (np. torakotomia, kraniotomia). Wykonanie takiego zabiegu bez bada\u0144 dodatkowych (nawet pod presj\u0105 czasu i stanu pacjenta)\u00a0 nara\u017ca lekarza na odpowiedzialno\u015b\u0107 prawn\u0105 lekarza, w przypadku, gdyby diagnoza wst\u0119pna okaza\u0142aby si\u0119 mylna. W\u00f3wczas prokurator (ale i lekarz w swoim sumieniu) stawia swoje standardowe pytanie: \u201eCzy wykona\u0142em w\u0142a\u015bciwe czynno\u015bci?\u201d \u2013 tj. wybra\u0142em w\u0142a\u015bciwe leczenie, i \u201eCzy wykona\u0142em je we w\u0142a\u015bciwy spos\u00f3b?\u201d- tj. zgodnie ze sztuk\u0105 lekarsk\u0105, standardami medycznymi, we w\u0142a\u015bciwym czasie i miejscu.<\/p>\n

Niedawno widzia\u0142em w Internecie ameryka\u0144ski plakat z wizerunkiem rozgoryczonego lekarza zaraz po operacji, kt\u00f3ry \u00a0m\u00f3wi\u0142: \u201ePacjenci\u00a0 po udanej operacji m\u00f3wi\u0105, \u017ce si\u0119 ona powiod\u0142a \u201edzi\u0119ki Bogu\u201d, ale je\u015bli si\u0119 nie uda to MNIE pozywaj\u0105 do s\u0105du<\/strong>!\u201d (Wystarczy zajrze\u0107 do narastaj\u0105cej w Polsce liczby tocz\u0105cych si\u0119 spraw s\u0105dowych o b\u0142\u0119dy w sztuce lekarskiej \u2013 tak\u017ce tych os\u00f3b z pierwszych stron gazet, poch\u0142aniaj\u0105cych du\u017co czasu, pieni\u0119dzy i emocji oraz ch\u0119ci zemsty, czy wzbogacenia si\u0119). Niekt\u00f3re pozwy s\u0105 s\u0142uszne, inne wymagaj\u0105 kilkunastu bieg\u0142ych (setek tysi\u0119cy z\u0142otych za ekspertyzy) i tak nie daj\u0105 jednoznacznego rozstrzygni\u0119cia wg pacjent\u00f3w i ich rodzin, czy kto\u015b jest winny, czy nie.<\/p>\n

Inspiracj\u0105 do wpisu by\u0142 film w telewizji TLC z 6 pa\u017adziernika 2016 \u201eOstry dy\u017cur. Niezwyk\u0142e przypadki\u201d (Untold stories of the ER)<\/strong><\/p>\n

\"tlc-ostry-dyzur-6-10-16\"<\/a>\u0179r\u00f3d\u0142o telewizja TLC Ostry dy\u017cur. Niezwyk\u0142e przypadki<\/a><\/p>\n

M\u0142oda ci\u0119\u017carna \u2013 38 tydzie\u0144 ci\u0105\u017cy trafi\u0142a do szpitala na ostry dy\u017cur z powodu silnego (dysymulowanego w obecno\u015bci m\u0119\u017ca) b\u00f3lu w klatce piersiowej (s\u0142absze b\u00f3le wyst\u0119powa\u0142y od pocz\u0105tku ci\u0105\u017cy \u2013 chora za\u017cywa\u0142a leki gastryczne). \u00a0Si\u0142a b\u00f3lu 9\/10 w skali graficznej wskazana przez pacjentk\u0119.\u00a0 (Skala od \ud83d\ude42 przez\u00a0 \ud83d\ude10 do \ud83d\ude41 !!). Duszno\u015b\u0107 oddechowa \u2013 cz\u0119sto\u015b\u0107 oddech\u00f3w do 28\/\u2019 tachykardia do 120\/\u2019<\/p>\n

Pacjentce ca\u0142y czas przy \u0142\u00f3\u017cku towarzyszy\u0142 m\u0105\u017c (negatywnie nastawiony do s\u0142u\u017cby zdrowia ze wzgl\u0119du na dawno temu wyst\u0119puj\u0105ce powik\u0142ania u p\u0142odu\u00a0 w jego rodzinie po teratogennym leku talidomid<\/strong><\/a>).<\/p>\n

Lekarz dy\u017curny \u00a0Michael Gronovsky<\/strong> (mo\u017ce polskie korzenie?) wykluczy\u0142 zawa\u0142 mi\u0119\u015bnia sercowego, stwierdzi\u0142 podwy\u017cszone D-dimery. Z wielkimi oporami uzyska\u0142 zgod\u0119 m\u0119\u017ca i pacjentki na zdj\u0119cie rentgenowskie klatki piersiowej. Badanie wykaza\u0142o poszerzenie \u015br\u00f3dpiersia g\u00f3rnego. Lekarz kieruj\u0105cy si\u0119 zasad\u0105, \u017ce \u201ew medycynie ratunkowej ci\u0105gle modyfikuje si\u0119 diagnoz\u0119 w miar\u0119 nap\u0142ywu nowych danych<\/strong>\u201d, rozwa\u017ca\u0142 zatorowo\u015b\u0107 p\u0142ucn\u0105 lub t\u0119tniak rozwarstwiaj\u0105cy aorty wst\u0119puj\u0105ce<\/span>j. Zdecydowa\u0142 si\u0119 wykona\u0107 tomografi\u0119 komputerow\u0105 klatki piersiowej.<\/strong> Niestety, m\u0105\u017c pacjentki w obawie o zdrowie p\u0142odu, zdecydowanie zabrania\u0142 \u017conie wyra\u017cenia zgody na badanie. Sytuacja z minuty na minut\u0119 stawa\u0142a si\u0119 coraz bardziej dramatyczna, stan chorej pogarsza\u0142 si\u0119. Diagnostyka zablokowana, nie mo\u017cna by\u0142o w\u0142\u0105czy\u0107 celowanego leczenia. Ca\u0142a odpowiedzialno\u015b\u0107 spoczywa na lekarzu. W mi\u0119dzyczasie lekarz wyszed\u0142 do pokoju obok, sk\u0105d obserwowa\u0142 chor\u0105.\u00a0 W tym czasie do \u0142\u00f3\u017cka pacjentki podesz\u0142a z dokumentami piel\u0119gniarka, kt\u00f3ra przestawi\u0142a lampk\u0119 przy \u0142\u00f3\u017cku chorej tak, \u017ce \u015bwiat\u0142o pada\u0142o jej na ga\u0142ki oczne. Wtedy lekarz zauwa\u017cy\u0142 odblask ze \u017arenic pacjentki<\/strong>, kt\u00f3ry okre\u015bli\u0142,\u00a0 \u017ce oczy wygl\u0105da\u0142y jak w filmach grozy. Zorientowa\u0142 si\u0119, \u017ce chora mo\u017ce mie\u0107 implanty soczewek<\/strong>. Pacjentka potwierdzi\u0142a ten fakt, \u017ce wszczepiono je ze wzgl\u0119du na podwichni\u0119cia soczewek w dzieci\u0144stwie. Lekarz powi\u0105za\u0142 dolegliwo\u015bci w klatce piersiowej i okulistyczne z mo\u017cliwo\u015bci\u0105 choroby tkanki \u0142\u0105cznej<\/strong> objawiaj\u0105cej si\u0119 m in. t\u0119tniakami rozwarstwiaj\u0105cymi aorty<\/strong>.<\/p>\n

(Zobacz rtg na portal porady medyczne.com.pl<\/a><\/p>\n

W filmie nie podano nazwy choroby, jednak wi\u0119kszo\u015b\u0107 danych wskazuje, \u017ce chodzi\u0142o mu o zesp\u00f3\u0142 Marfana<\/a><\/strong> (rzadka choroba<\/a>\u00a0 cz\u0119sto\u015b\u0107 10-20 na 10 000)<\/p>\n

To w tej chorobie \u201ew 1956 okre\u015blono podobie\u0144stwo strukturalne mi\u0119dzy wi\u0119zade\u0142kami soczewek oczu<\/a> a warstw\u0105 \u015brodkow\u0105 aorty\u201d, do objaw\u00f3w nale\u017c\u0105 m. in, dziedziczone autosomalnie zwichni\u0119cie soczewki<\/a>, (link podwichni\u0119cie soczewek<\/a>)<\/p>\n

t\u0119tniak aorty wst\u0119puj\u0105cej<\/a>,<\/p>\n

Zdecydowa\u0142 si\u0119 poprosi\u0107 o interwencj\u0119 kardiochirurga, kt\u00f3ry jednak nie maj\u0105c pewnej diagnozy odm\u00f3wi\u0142 wykonania zabiegu bez wyniku\u00a0 badania tomografii komputerowej aorty. \u00a0Lekarz znalaz\u0142 si\u0119 w patowej sytuacji \u2013 je\u015bli ma racj\u0119, nie uratuje pacjentki, w\u00f3wczas grozi mu tak\u017ce odpowiedzialno\u015b\u0107 karna. Je\u015bli si\u0119 myli \u2013 namawianie kardiochirurga do operacji przyniesie du\u017ce skutki uboczne, nawet zgon. Powstaje dylemat \u2013 czeka\u0107 na rozw\u00f3j wydarze\u0144 lub znale\u017a\u0107 inne potwierdzenie rozpoznania. Wybra\u0142 drug\u0105 opcj\u0119, poza standardem. ECHO nie wykluczy zatorowo\u015bci p\u0142ucnej, ale mo\u017ce potwierdzi\u0107 t\u0119tniaka aorty.\u00a0 Poprosi\u0142 kardiochirurga o wykonanie przezprze\u0142ykowej echokardiografii. M\u0105\u017c pacjentki wiedz\u0105c, \u017ce USG jest bezpieczne dla dziecka \u2013 wyrazi\u0142 zgod\u0119 na badanie. Badanie potwierdzi\u0142o rozwarstwiaj\u0105cego t\u0119tniaka aorty. Wykonano zabieg operacyjny. Pacjentka urodzi\u0142a zdrowe dziecko.<\/p>\n

Wniosek \u2013 \u201eje\u015bli nie mo\u017cna drzwiami, to trzeba wej\u015b\u0107 oknem\u201d :).\u00a0 Je\u015bli mo\u017cna wykona\u0107 inne niestandardowe\u00a0 badanie, kt\u00f3rym mo\u017cemy tak\u017ce potwierdzi\u0107 rozpoznanie nale\u017cy skorzysta\u0107 z rozwi\u0105za\u0144 nietypowych. Trzeba by\u015b kreatywnym,\u00a0 “wyj\u015b\u0107 z pude\u0142ka” (out of the box) schemat\u00f3w my\u015blenia – ale nie ka\u017cdy to potrafi.<\/p>\n

\"out-of-the-box\"<\/a>\u017ar\u00f3d\u0142o Microsoft Office<\/p>\n

Z w\u0142asnej praktyki nag\u0142ych przypadk\u00f3w: a) brak stazy potrzebnej do podania zastrzyku do\u017cylnego \u2013 zast\u0105pi\u0142em s\u0142uchawkami lekarskim. b) brak ssaka przy porodzie dziecka poza szpitalem \u2013 zast\u0105pi\u0142em w\u0119\u017cykiem od s\u0142uchawek lekarskich i zasysaniem w\u0142asnymi ustami wydzieliny z ust noworodka.<\/p>\n

\"pacjent-wykonania-badan\"<\/a>wykorzystano clipart z Microsoft Office<\/p>\n

Podsumowuj\u0105c przedstawiony przypadek nale\u017cy ci\u0119\u017carnej nale\u017cy z\u0142o\u017cy\u0107 wyrazy szacunku dla wnikliwo\u015bci obserwacji lekarza (b\u0142ysk w oczach pacjentki, ocena si\u0142y b\u00f3lu brzucha i zmiany w rtg \u015br\u00f3dpiersia) , jego dog\u0142\u0119bnej wiedzy (zesp\u00f3\u0142 Marfana jest rzadk\u0105 chorob\u0105 z wieloma objawami, trzeba by\u0142o tak\u017ce wiedzie\u0107, \u017ce aorta ma podobn\u0105 budow\u0105 do w\u0119zade\u0142ek soczewek w oku), umiej\u0119tno\u015bci\u0105 kojarzenia objaw\u00f3w podmiotowych (Amerykanie nazywaj\u0105 je objawami – symptoms) z objawami z badania przedmiotowego i bada\u0144 dodatkowych (rtg klatki piersiowej) (Amerykanie \u2013 oznaki [signs]- stwierdzane obiektywnie przez lekarza), determinacj\u0105 do ustalenia rozpoznania (to po cz\u0119\u015bci intuicja, sztuka lekarska \u2013 ale wynikaj\u0105ca z g\u0142\u0119bokiej wiedzy i do\u015bwiadczenia), umiej\u0119tno\u015b\u0107 pogodzenia braku zgody\u00a0 rodziny pacjenta na badania\u00a0 z procesem diagnostycznym (znalezienie innej, nietypowe \u015bcie\u017cki diagnostycznej), opanowania niesamowitych emocji towarzysz\u0105cych tej sytuacji.<\/p>\n

Jeszcze raz wyrazy wielkiego uznania dla doktora\u00a0 Michael\u2019a Gronovsky\u2019ego.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Co robi\u0107, je\u015bli pacjentka nie wyra\u017ca zgody na badania? !!! Czasem w naszym procesie diagnostycznym trudno\u015bci pojawiaj\u0105 si\u0119 ze strony samego pacjenta. Mimo tego, \u017ce mamy du\u017ce prawdopodobie\u0144stwo prawid\u0142owo postawionej diagnozy wst\u0119pnej, dysponujemy odpowiedni\u0105 baz\u0105 diagnostyczn\u0105, to jednak nie mo\u017cemy … Czytaj dalej →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[17,22,4],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2326"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2326"}],"version-history":[{"count":10,"href":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2326\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2339,"href":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2326\/revisions\/2339"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2326"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2326"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2326"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}