{"id":1499,"date":"2014-05-04T08:38:53","date_gmt":"2014-05-04T08:38:53","guid":{"rendered":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/?page_id=1499"},"modified":"2023-02-24T09:29:03","modified_gmt":"2023-02-24T08:29:03","slug":"postawienie-rozpoznania-a-diagnostyka-roznicowa","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/www.dr-mamczur.pl\/blog\/trudne-przypadki-chorobowe\/postawienie-rozpoznania-a-diagnostyka-roznicowa\/","title":{"rendered":"Postawienie rozpoznania \u2013 a diagnostyka r\u00f3\u017cnicowa"},"content":{"rendered":"

Lekarz, aby m\u00f3c prawid\u0142owo leczy\u0107 musi najpierw postawi\u0107 rozpoznanie jednostki chorobowe<\/a>j, na kt\u00f3r\u0105 cierpi pacjent. Dokonuje tego \u00a0pos\u0142uguj\u0105c \u00a0si\u0119 \u00a0wiedz\u0105 medyczn\u0105 opart\u0105 faktach. Dzi\u0119ki niej \u00a0stworzono klasyfikacj\u0119 jednostek\u00a0 chorobowych. Ka\u017cda choroba\u00a0 ma opisane \u00a0odpowiadaj\u0105ce jej specyficzne objawy podmiotowe oraz przedmiotowa. Dla wielu z nich wykryto \u00a0tak\u017ce charakterystyczne odchylenia w badaniach dodatkowych, czynniki etiologiczne oraz zaplanowano specyficzne leczenie.\u00a0 Tworz\u0105c klasyfikacje pos\u0142ugiwano si\u0119 cz\u0119sto metod\u0105 indukcji (od szczeg\u00f3\u0142u do og\u00f3\u0142u -tj. od objaw\u00f3w do ca\u0142ych zespo\u0142\u00f3w objaw\u00f3w).<\/p>\n

Lekarz maj\u0105c do czynienia z chor\u0105 osob\u0105 w pierwszej kolejno\u015bci zwraca uwag\u0119 na objawy chorobowe. I tu pojawia si\u0119 problem. Ten sam objaw mo\u017ce by\u0107 spowodowany wieloma r\u00f3\u017cnymi przyczynami ( np. wirusy, bakterie, grzyby, nowotwory). \u00a0\u00a0Niestety leczenie powinno by\u0107 uzale\u017cnione od czynnik\u00f3w etiologicznych \u2013 poniewa\u017c inne leki s\u0105 skuteczne w stosunku np. do bakterii, a nie dzia\u0142aj\u0105 w og\u00f3le na wirusy, lub \u00a0wr\u0119cz pogarszaj\u0105 przebieg choroby. Dlatego zadaniem lekarza jest\u00a0 znalezienie tylko \u00a0jednej najbardziej prawdopodobnej\u00a0 jednostki chorobowej. Powinna ona by\u0107 \u00a0najbardziej ZBLI\u017bONA \u00a0objawami i badaniami dodatkowymi do odchyle\u0144 stwierdzanych u pacjenta. Dokonuje si\u0119 tego na drodze ELIMINACJI \u00a0jednostek chorobowych poprzez znalezienie R\u00d3\u017bNIC miedzy pacjentem a poszczeg\u00f3lnymi chorobami \u00a0(a tak\u017ce pomi\u0119dzy tymi jednostkami) i odrzucenie niemo\u017cliwych. Takie post\u0119powanie uchroni pacjenta przed leczeniem szkodliw\u0105 metod\u0105 \u201epr\u00f3b i b\u0142\u0119d\u00f3w\u201d \u00a0(lub u\u017cywaj\u0105c terminologii wojskowej \u2013 rozpoznanie walk\u0105, czyli przynosz\u0105cej najwi\u0119ksze straty w ludziach). (Metod\u0119 tak\u0105 czasami musia\u0142 wykorzystywa\u0107 \u00a0w serialu dr House w \u00a0trudnych przypadkach chorobowych,\u00a0 b\u0119d\u0105cych w stanach zagro\u017cenia \u017cycia, gdy nie mo\u017cna by\u0142o czeka\u0107 na wyniki bada\u0144 dodatkowych .Korzy\u015b\u0107 z op\u00f3\u017anionych wynik\u00f3w by\u0142aby tylko taka, \u017ce\u201d wykonano kawa\u0142 dobrej, ale ju\u017c nikomu niepotrzebnej roboty\u201d).<\/p>\n

Skuteczno\u015b\u0107 wdro\u017conego \u00a0leczenia przyczynowego wybranej jednostki chorobowej potwierdzi \u00a0lub zaprzeczy trafno\u015bci rozpoznania.\u00a0 Opisane powy\u017cej \u00a0post\u0119powanie diagnostyczne nazywamy rozpoznaniem r\u00f3\u017cnicowym.\u00a0 Mo\u017ce ono by\u0107 wykonywane dla ka\u017cdego objawu z osobna. Jest to jednak bardzo \u017cmudna droga. Druga mo\u017cliwo\u015b\u0107 to wykorzystanie gotowych algorytm\u00f3w \u00a0diagnostycznych zgodnych \u00a0z EBM, co pozwala postawi\u0107 rozpoznanie w spos\u00f3b bezpieczniejszy dla pacjenta. R\u00f3\u017cnicowanie wykonuje si\u0119 w\u00f3wczas \u00a0szybciej, taniej i lepiej w oparciu o EBM. Metoda oparta na\u00a0 algorytmach\u00a0 jest jednak nastawiona na wyszukiwanie najcz\u0119stszych i najbardziej prawdopodobnych chor\u00f3b , pomija choroby rzadkie i nietypowo przebiegaj\u0105ce. \u201e\u0141apie si\u0119 du\u017ce ryby sieci\u0105 z du\u017cymi oczkami, pomija si\u0119 p\u0142otki\u201d.<\/p>\n

Sztuka diagnostyki medycznej sprowadza si\u0119, do poszukiwania BLI\u0179NIACZO PODOBNEJ (tj. b\u0119d\u0105cej LUSTRZANYM ODBICIEM OBJAW\u00d3W chorobowych PACJENTA) JEDNOSTKI CHOROBOWEJ \u00a0w dotychczasowej WIEDZY MEDYCZNEJ (tj. wyst\u0119puj\u0105cych w TYLKO JEDNEJ \u00a0z wielu opisanych jednostek chorobowych) oraz ODRZUCENIA jednostek najmniej prawdopodobnych poprzez:<\/p>\n

a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0roz\u0142o\u017cenia na czynniki pierwsze (OBJAWY) og\u00f3lnego stwierdzenia pacjenta\u00a0 \u201e\u017ale si\u0119 czuje\u201d lub os\u00f3b postronnych –\u00a0 \u201eon jest chory\u201d (tzn. znalezienia u pacjenta \u00a0jak najwi\u0119ksz\u0105 ilo\u015b\u0107 \u015bci\u015ble sprecyzowanych objaw\u00f3w podmiotowych, przedmiotowych i bada\u0144 dodatkowych) \u2013 dedukcja \u2013 od og\u00f3\u0142u do szczeg\u00f3\u0142u<\/p>\n

b)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Nast\u0119pnie nale\u017cy wybra\u0107 G\u0141\u00d3WNY \u00a0OBJAW (lub zespo\u0142y objaw\u00f3w) (\u2013 poniewa\u017c r\u00f3\u017cnicowanie wszystkich objaw\u00f3w by\u0142oby zbyt czasoch\u0142onne.<\/p>\n

 <\/p>\n

Optymalnym rozwi\u0105zaniem by\u0142oby przeszuka\u0107 podr\u0119czniki i komputerowe bazy medyczne por\u00f3wnuj\u0105c je kompleksowo od razu wg wszystkich objaw\u00f3w zg\u0142aszanych przez pacjenta. Wymaga\u0142oby to stworzenia bardzo obszernych baz danych dla ka\u017cdej choroby oraz w konstelacjach z innymi chorobami, kt\u00f3re wsp\u00f3\u0142istniej\u0105 u pacjenta. Na chwile obecna by\u0142aby to olbrzymia praca i ma\u0142o elastyczne narz\u0119dzie ze wzgl\u0119du na mnogo\u015b\u0107 mo\u017cliwych kombinacji. By\u0107 mo\u017ce sztuczna inteligencja (samo ucz\u0105ce si\u0119 programy) kiedy\u015b na to pozwoli. Obecnie (2019 r) – istniej\u0105 ju\u017c programy przeszukuj\u0105ce medyczne bazy danych i szukaj\u0105ce najwi\u0119kszej zbie\u017cno\u015bci w\u015br\u00f3d wymienionych objaw\u00f3w i dolegliwo\u015bci chorego – pokazuj\u0105 one, ze rozpoznanie jest podobne w okre\u015blonej liczbie procent z baz\u0105 danych (nie z pacjentem). Przyk\u0142adem jest tutaj Isabel Healthcare<\/strong>. Niestety nie wiemy jaka baz\u0105 danych sie pos\u0142uguje. Konkuruje to z nia wyszukiwarka Google – zaawansowana, PubMed. Problem pojawia si\u0119 p\u00f3\u017aniej. Po wydrukowaniu listy mo\u017cliwych chor\u00f3b do r\u00f3\u017cnicowania, kt\u00f3r\u0105 z nich wybra\u0107 jako rozpoznanie da konkretnego pacjenta. Tutaj trzeba to robi\u0107 “na piechot\u0119” lub wykona\u0107 ca\u0142a serie bada\u0144 do ka\u017cdej choroby. Przydatna staje si\u0119 tabela diagnostyki r\u00f3\u017cnicowe<\/strong><\/a>j – objawy i por\u00f3wnanie ich w r\u00f3\u017cnych jednostkach oraz z pacjentem.\u00a0 Na chwil\u0119 obecn\u0105 nasze podr\u0119czniki do diagnostyki r\u00f3\u017cnicowej konstruuje si\u0119 w oparciu o pojedyncze objawy chorobowe \u2013 tzw. objawy g\u0142\u00f3wne. Wg nich szuka si\u0119 w podr\u0119cznikach \u201er\u0119cznie\u201d mo\u017cliwych chor\u00f3b z danym objawem. Prac\u0119 mo\u017cna sobie u\u0142atwi\u0107, dodaj\u0105c inne objawy g\u0142\u00f3wne i na ich podstawie odrzuci\u0107 z tej listy choroby bez tych objaw\u00f3w (ryzyko, \u017ce odrzuci si\u0119 te\u017c w\u0142a\u015bciwa chorob\u0119, kt\u00f3ra w danej chwili nie ujawni\u0142a jeszcze tego objawu, lub kto\u015b go nie znalaz\u0142). Takiemu ograniczaniu \u201ena piechot\u0119\u201d mog\u0105 pom\u00f3c algorytmy diagnostyczne (w tym wg EBM), zadaj\u0105ce pytania o kolejne objawy \u2013 przy ich braku kieruj\u0105 lekarza na okre\u015blona ga\u0142\u0105\u017a algorytmu, a\u017c do ostatecznego rozpoznania. Algorytmy jednak tworzy si\u0119 (w zale\u017cno\u015bci ich uszczeg\u00f3\u0142owienia) dla jednostek najcz\u0119\u015bciej wyst\u0119puj\u0105cych w populacji \u2013 inne mog\u0105 by\u0107 pomini\u0119te. Alternatyw\u0105 dla r\u00f3\u017cnicowania wg pojedynczego objawu mog\u0105 by\u0107 \u201ediagnozowarki\u201d komputerowe, kt\u00f3re pozwalaj\u0105 na wpisanie na raz kilku objaw\u00f3w i w\u00f3wczas proponuj\u0105 list\u0119 mo\u017cliwych jednostek chorobowych. Pu\u0142apka mo\u017ce tu by\u0107 kolejno\u015b\u0107 wpisywanych objaw\u00f3w \u2013 bo algorytm \u201ediagnozowarki\u201d mo\u017ce zaw\u0119\u017ca\u0107 jednostki wg kolejno\u015bci objaw\u00f3w. Plusem niekt\u00f3rych diagnozowarek jest to, \u017ce daj\u0105 jeszcze mo\u017cliwo\u015b\u0107 por\u00f3wnania mi\u0119dzy sob\u0105 wybranych jednostek chorobowych pod wieloma wzgl\u0119dami, niekt\u00f3re podaj\u0105 prawdopodobie\u0144stwo chor\u00f3b w populacji (Uwaga \u2013 najcz\u0119\u015bciej w USA lub Wielkiej Brytanii).<\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Wracaj\u0105c do tradycyjnej diagnostyki r\u00f3\u017cnicowej \u201ena piechot\u0119\u201d:<\/p>\n

Nadania rangi objawom lub grupom objaw\u00f3w (mo\u017cna wykorzysta\u0107 \u015bredni\u0105 wa\u017con\u0105 decyzji) dokonuje si\u0119 najcz\u0119\u015bciej na podstawie dominuj\u0105cych cech dotycz\u0105cych narz\u0105d\u00f3w, kt\u00f3re w zasadniczy spos\u00f3b upo\u015bledzaj\u0105 sprawno\u015b\u0107 pacjenta. Stworzenie hierarchii objaw\u00f3w pozwala przyspieszy\u0107 wst\u0119pn\u0105 diagnostyk\u0119 poprzez zaw\u0119\u017cenie ilo\u015bci por\u00f3wnywanych jednostek chorobowych).\u00a0 Rangowanie trzeba b\u0119dzie jednak odrzuci\u0107 i przeprowadzi\u0107 por\u00f3wnanie dla ka\u017cdego z objaw\u00f3w chorego w\u00a0 trudnych\u00a0 przypadkach diagnostycznych.<\/p>\n

c)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 W dalszej kolejno\u015bci wybiera si\u0119 jednostki chorobowe\u00a0 posiadaj\u0105ce dominuj\u0105ce objawy chorobowe. Chor\u00f3b tych mo\u017ce \u00a0by\u0107 setki. (WYBIERAMY PODOBNE, odrzucamy zupe\u0142nie r\u00f3\u017cne) (ale Uwaga- mo\u017cemy nie mie\u0107 kompletu objaw\u00f3w ze wzgl\u0119du na to, \u017ce choroby maj\u0105 swoje fazy w tym np. \u2013 okresy pocz\u0105tkowe przebiegaj\u0105ce bezobjawowo, fazy \u00a0remisji. Bywaj\u0105 choroby\u00a0 przebiegaj\u0105ce\u00a0 nietypowo np. w sytuacji, gdy wyst\u0119puje u chorego\u00a0 kilka chor\u00f3b na raz). Do wyboru podobnych jednostek pomocne b\u0119d\u0105 przede programy komputerowe z bazami chor\u00f3b (nazywam je diagnozowarkami), ksi\u0105\u017cki do diagnostyki r\u00f3\u017cnicowej a tak\u017ce specjalistyczne podr\u0119czniki medyczne. Mo\u017cna to te\u017c robi\u0107 w formie tabelarycznej. W pierwszej kolumnie wypisujemy stwierdzane u pacjenta odchylenia w badaniu podmiotowym, przedmiotowym i badaniach dodatkowych. W kolejnych kolumnach wpisujemy rozpoznanie choroby odpowiedzialne za dany objaw (raczej b\u0119d\u0105 to grupy chor\u00f3b), a w nast\u0119pnych \u00a0za 2 lub wi\u0119cej objaw\u00f3w (w\u00f3wczas istnieje wi\u0119ksze szansa wychwycenia typowej jednostki chorobowej).<\/p>\n

Np. tabela Differential diagnosis<\/strong> na stronie\u00a0\u201eSuspected Seizure\u201d : Ashlea Norton z Manchester University.<\/b><\/strong> \u00a0 <\/strong> \u00a0 <\/strong>http:\/\/www.fastbleep.com\/medical-notes\/o-g-and-paeds\/10\/53\/344<\/a><\/p>\n

\u00a0<\/strong>d)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Teraz przechodzimy do zasadniczego R\u00d3\u017bNICOWANIA jednostek chorobowych z objawami pacjenta w celu odrzucenia nieprawdopodobnych i znalezienia najbardziej prawdopodobnych jednostek chorobowych. Szukamy co jest ZA i co jest PRZECIW danej jednostce chorobowej.\u00a0 Wszystko jest po to, by wybra\u0107 tylko jedn\u0105 jednostk\u0119 chorobow\u0105 idealnie pasuj\u0105c\u0105 do objaw\u00f3w (pami\u0119taj\u0105c jednocze\u015bnie, ze chory mo\u017ce mie\u0107 kilka chor\u00f3b na raz). W praktyce wykonuje si\u0119 zestawienia tabelaryczne dla ka\u017cdej jednostki chorobowej wpisuj\u0105c po jednej stronie objawy pacjenta przemawiaj\u0105ce ZA chorob\u0105 a po drugiej PRZECIW (objawy nietypowe dla danej choroby lub\u00a0 brak typowych dla niej).\u00a0 Drug\u0105 strategi\u0105 jest budowanie \u00a0tabel zawieraj\u0105cych\u00a0 r\u00f3\u017cnicowane ze sob\u0105 jednostek chorobowych i osobne por\u00f3wnywanie ich z pacjentem. Oba te zestawienia \u00a0mo\u017cna to wykona\u0107 w jednej tabeli (pacjent + kilka jednostek chorobowych).<\/p>\n

Np. tabela Differential diagnosis<\/strong> choroby Kawasaki (cz\u0119sto diagnozowanej w serialu dr House)<\/strong> na stronie\u00a0\u00a0 http:\/\/howshealth.com\/kawasaki-disease-symptoms-causes-diagnosis-treatment\/<\/a><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Wykorzysta\u0107 tu tak\u017ce mo\u017cna to rangowanie poprzez liczbowe obliczenie i por\u00f3wnanie (subiektywne) \u015bredniej wa\u017conej uwzgl\u0119dniaj\u0105cej hierarchi\u0119 wa\u017cno\u015bci objaw\u00f3w(ranga objawu w\u015br\u00f3d wszystkich objaw\u00f3w od 1do10 razy \u00a0np. cz\u0119sto\u015b\u0107 wyst\u0119powania w populacji choroby od 1 do 10. Za jej pomoc\u0105 mo\u017cna dokona\u0107 \u00a0wyboru najlepszej jednostki.<\/p>\n

Przeprowadzenie takiej analizy jest jednak nadal praco- i czasoch\u0142onne. W ten spos\u00f3b trzeba by analizowa\u0107 tysi\u0105ce chor\u00f3b. Dlatego zarezerwowano j\u0105 tylko dla trudnych przypadk\u00f3w diagnostycznych.\u00a0 W celu przyspieszenia r\u00f3\u017cnicowania wprowadzono schemat szybkiej eliminacji chor\u00f3b rzadkich i statystycznie ma\u0142o prawdopodobnych. W tym celu zastosowano algorytmy diagnostyczne (w wielu przypadkach oparte na EBM- co zapewnia im naukowe podstawy wiarygodno\u015bci diagnostycznej oraz pozwala lekarzowi post\u0119powa\u0107 zgodnie z kodeksem etyki lekarskiej i zasad\u0105 \u201e przede wszystkim nie szkodzi\u0107\u201d,\u00a0 pilnuj\u0105c jednocze\u015bnie zasadno\u015bci ekonomicznej wykonywania bada\u0144 ). Poprzez zadawanie u\u0142o\u017conych w logicznej kolejno\u015bci pyta\u0144 wybieraj\u0105 podobne a odrzucaj\u0105 one jednostki chorobowe rzadkie i zdecydowanie r\u00f3\u017cne choroby w stosunku \u00a0do objaw\u00f3w pacjenta. Pozwalaj\u0105 one najcz\u0119\u015bciej\u00a0 wybra\u0107 jedn\u0105 lub zaledwie kilka jednostek chorobowych. \u00a0Co daje ju\u017c lekarzowi mo\u017cliwo\u015b\u0107 wdro\u017cenia celowanego leczenia. (Oczywi\u015bcie w nag\u0142ych przypadkach zagro\u017cenia \u017cycia post\u0119powanie diagnostyczno \u2013 terapeutyczne musi by\u0107 uproszczone i opiera\u0107 si\u0119 tylko na objawach chorobowych, na wiedzy medycznej\u00a0 i do\u015bwiadczeniu\u00a0 lekarza).<\/p>\n

 <\/p>\n

W medycynie pos\u0142ugujemy si\u0119 we wnioskowaniu zar\u00f3wno metod\u0105 indukcji (od szczeg\u00f3\u0142u do og\u00f3\u0142u \u2013 przydatna w tworzeniu og\u00f3lnych teorii naukowych) jak i dedukcji (a w\u0142a\u015bciwie – \u00a0abdukcji ). Najbardziej znana jest z ksi\u0105\u017cek i film\u00f3w (np. Sherlock Holmes – Arthura Conan Doyle\u2019a i dr House )\u00a0 dedukcja (do og\u00f3\u0142u od szczeg\u00f3\u0142u). W dedukcji na podstawie zbioru og\u00f3lnych objaw\u00f3w stawiamy szczeg\u00f3\u0142owe rozpoznanie jednostki chorobowej (wcze\u015bniej zdefiniowanej dzi\u0119ki metodzie indukcji).<\/p>\n

(R\u00f3\u017cnica mi\u0119dzy rozumowaniem indukcyjnym a dedukcyjny<\/a>m – Maciej Winiarek)<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

W stawianiu rozpoznania r\u00f3\u017cnicowego korzystamy g\u0142\u00f3wnie \u00a0z metod eliminacji. W oparciu o nie zak\u0142ada si\u0119 czasami jak Sherlock Holmes , \u017ce \u201eGdy odrzucisz to, co niemo\u017cliwe, wszystko pozosta\u0142e, cho\u0107by najbardziej nieprawdopodobne, musi by\u0107 prawd\u0105\u201d (Arthur Conan Doyle).\u00a0 Jak dzia\u0142a\u0142 Sherlock Holmes \u2013 \u201eRozwa\u017ca\u0142 on wtedy ka\u017cdy szczeg\u00f3\u0142 sprawy, budowa\u0142 r\u00f3\u017cne teorie, \u00a0zbija\u0142 je kolejno i segregowa\u0142 fakty wed\u0142ug ich wa\u017cno\u015bci.\u201d (Arthur Conan Doyle \u2013 \u201ePies Baskerville\u2019\u00f3w\u201d\u00a0 – Wydawnictwo Interpress\u00a0 Warszawa\u00a0 1992. Str. 33).<\/p>\n

Za\u0142o\u017cenie\u00a0 to ma te\u017c swoje tak\u017ce swoje wady. Dzieje si\u0119 tak, poniewa\u017c dynamika chor\u00f3b powoduje, \u017ce nie zawsze posiadamy wszystkie informacje.\u00a0 Na przyk\u0142ad w tym samy czasie nie zawsze wyst\u0119puje pe\u0142en zesp\u00f3\u0142 objaw\u00f3w (lub s\u0105 to okresy bezobjawowe, remisje), cz\u0119sto tak\u017ce istnieje subiektywny wp\u0142yw pracy i my\u015blenia personelu medycznego\u00a0 na ocen\u0119 chorego.<\/p>\n

 <\/p>\n

Podsumowuj\u0105c :<\/p>\n

W r\u00f3\u017cnicowaniu \u2013 staramy si\u0119 znale\u017a\u0107 \u00a0szczeg\u00f3\u0142y w ODCHYLENIACH w badaniu podmiotowym i przedmiotowym, badaniach dodatkowych. Potem szukamy jednostek chorobowych maj\u0105cych PODOBNE (wsp\u00f3lne objawy lub zespo\u0142y objaw\u00f3w)(co ZA?).\u00a0 Nast\u0119pnie w\u015br\u00f3d tych jednostek chorobowych szukamy jednostek , kt\u00f3re ewidentnie NIE PASUJ\u0104, lub s\u0105 ma\u0142o prawdopodobne przyczynowo i statystycznie (co PRZECIW?) (WYKLUCZAMY NIEMO\u017bLIWE). Mo\u017cemy tego dokona\u0107 \u00a0za pomoc\u0105 algorytm\u00f3w\u00a0 EBM. Wybieramy\u00a0 w\u00f3wczas NAJBARDZIEJ PRAWDOPODOBN\u0104 \u00a0jednostk\u0119 chorobow\u0105 i j\u0105 leczymy. Poprawa stanu chorego w du\u017cej mierze potwierdza trafno\u015b\u0107 naszej diagnozy. (Bo s\u0105 tak\u017ce pacjenci, jak mawia\u0142 m\u00f3j nauczyciel \u00a0\u201ekt\u00f3rzy mimo naszego leczenia zdrowiej\u0105\u201d).<\/p>\n

Wykluczam b\u0142\u0105d\u00a0 diagnostyczny (pomini\u0119cie choroby na niekompletnej li\u015bcie wst\u0119pnej, lub z\u0142y wyb\u00f3r rozpoznania ostatecznego z prawid\u0142owej listy wst\u0119pnej)\u00a0 i terapeutyczny.<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Polecam: <\/strong><\/p>\n

Piotr Zaborowski \u2013 Filozofia post\u0119powania lekarskiego<\/strong>. Pa\u0144stwowy Zak\u0142ad Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1990<\/p>\n

Diagnoza r\u00f3\u017cnicowa<\/a> – Wikipedia<\/p>\n

Differential diagnosis<\/a> – Wikipedia<\/p>\n

\"Rozpoznanie<\/a>\"Rozpoznanie<\/a> \"Rozpoznanie<\/a> \"Rozpoznanie<\/a> \"Rozpoznanie<\/a> \"Rozpoznanie<\/a><\/p>\n

\"Rozpoznanie<\/a><\/p>\n

Wykorzystuj\u0105c komputerowe lub internetowe \u201eDIAGNOZOWARKI\u201d <\/strong>mo\u017cemy do diagnostyki podej\u015b\u0107 w odmienny spos\u00f3b. Wpisujemy do wyszukiwarki zestaw g\u0142\u00f3wnych objaw\u00f3w pacjenta i szukamy czy s\u0105 jakie\u015b dopasowane choroby. Je\u015bli jest brak \u2013 zaw\u0119\u017ca my list\u0119 wyszukiwanego zespo\u0142u objaw\u00f3w \u2013 wybieramy je wg nadanej im rangi \u2013 wagi (wa\u017cno\u015bci) diagnostycznej. Takie wyszukiwania mo\u017cemy wykona\u0107 w r\u00f3\u017cnych konstelacjach objaw\u00f3w). Je\u015bli pojawi si\u0119 jedna jednostka chorobowa \u2013 sprawdzamy, czy pacjent nie ma objaw\u00f3w tzw. wykluczaj\u0105cych dan\u0105 chorob\u0119. Wykonujemy rozpoznanie r\u00f3\u017cnicowe. Je\u015bli nie ma objaw\u00f3w wykluczaj\u0105cych \u2013 to jest nasza poszukiwana choroba. Je\u015bli pojawi si\u0119 wi\u0119cej jednostek \u2013 powinni\u015bmy najpierw por\u00f3wnywa\u0107 i r\u00f3\u017cnicowa\u0107 jednostki o najwi\u0119kszym zagro\u017ceniu dla \u017cycia i najwi\u0119kszym prawdopodobie\u0144stwie wyst\u0119powania w populacji na danym terenie.<\/p>\n

G\u0142\u00f3wny Urz\u0105d Statystyczny<\/a> – zdrowie<\/a><\/h1>\n

Niekt\u00f3re “diagnozowarki” maj\u0105 wbudowane opcje por\u00f3wnania (r\u00f3\u017cnicowania) pomi\u0119dzy jednostkami chorobowymi<\/strong>. Dane te mo\u017cna zestawi\u0107 w\u00f3wczas z objawami chorego.\"Rozpoznanie<\/a><\/p>\n

Dedukcja: pozwala wyprowadzi\u0107 a jako konsekwencj\u0119 b: inaczej m\u00f3wi\u0105c, dedukcja jest procesem wyprowadzania wniosk\u00f3w z tego, co ju\u017c jest wiadome. Dla przyk\u0142adu. Jest jajko, wi\u0119c b\u0119dzie kura.<\/p>\n

Abdukcja: pozwala wyprowadzi\u0107 a jako wyja\u015bnienie dla b: abdukcja dzia\u0142a przeciwnie ni\u017c dedukcja, pozwalaj\u0105c wyprowadzi\u0107 warunek wst\u0119pny a wyst\u0119puj\u0105cy w regule “a poci\u0105ga b” z wniosku b. Inaczej m\u00f3wi\u0105c, abdukcja jest procesem wyja\u015bniania tego, co jest nam ju\u017c wiadome. Dla przyk\u0142adu. Jest kura, wi\u0119c by\u0142o jajko.<\/p>\n

https:\/\/pl-pl.facebook.com\/RemedicalGdansk\/posts\/373753452755682<\/a><\/p>\n

Potwierdzenie rozpoznania wst\u0119pnego wymaga wykonania bada\u0144 dodatkowych (pracownianych)<\/strong>. W przypadku zakwalifikowania do ostatecznego r\u00f3\u017cnicowania – kilku jednostek nale\u017cy<\/p>\n

– wybra\u0107 badania do wykonania.<\/strong> :<\/p>\n

– wybra\u0107 kolejno\u015b\u0107 jednostek<\/strong> wg stopnia zbie\u017cno\u015bci objaw\u00f3w z pacjentem<\/strong>, nast\u0119pnie w tej kolejno\u015bci planowa\u0107 dalsz\u0105 diagnostyk\u0119 (najpierw wykonywa\u0107 badania zaliczane do tzw. Kryteri\u00f3w \u201edu\u017cych\u201d danej jednostki, p\u00f3\u017aniej \u2013\u201ema\u0142ych\u201d. Je\u015bli badania by\u0142y wcze\u015bniej wykonane \u2013 oceni\u0107, czy s\u0105 wiarygodne- je\u015bli tak \u2013 to nie powtarza\u0107.<\/p>\n

Wyb\u00f3r<\/strong> \u2013 a) jakie badania nale\u017cy wykona\u0107 i b) w jakiej kolejno\u015bci b\u0119d\u0105 one przeprowadzane? – dokonywany jest przede wszystkim pod k\u0105tem:<\/strong><\/p>\n

– jak najszybszego ustalenia rozpoznania,<\/p>\n

-stanu klinicznego chorego,<\/p>\n

– bezpiecze\u0144stwa bada\u0144 ( stosunku korzy\u015b\u0107 do ryzyka dla pacjenta)<\/p>\n

– klinicznej przydatno\u015bci badania,<\/p>\n

– wiarygodno\u015bci (czu\u0142o\u015b\u0107 i swoisto\u015b\u0107),<\/p>\n

– czasu oczekiwania na wyniki<\/p>\n

– kosztu badania<\/p>\n

– unikania nat\u0142oku zb\u0119dnych informacji (zaciemniaj\u0105cych proces my\u015blenia r\u00f3\u017cnicowego)<\/p>\n

– pozwalaj\u0105cego odr\u00f3\u017cni\u0107 od siebie por\u00f3wnywane jednostki chorobowe<\/p>\n

– czy rozpoznanie jednostki chorobowej za pomoc\u0105 danego badania zmieni co\u015b w leczeniu pacjenta (czy jest to banalna choroba, kt\u00f3r\u0105 organizm sam zwalczy \u2013 tu cz\u0119sto chorzy zdrowiej\u0105 \u201emimo leczenia\u201d, czy jest to stan zagra\u017caj\u0105cy \u017cyciu i wymaga celowanego leczenia zachowawczego lub chirurgicznego)<\/p>\n

\"Rozpoznanie<\/a><\/p>\n

Nale\u017cy tak\u017ce bra\u0107 pod uwag\u0119, \u017ce pacjent z ww. objawami A, C, F, O, R \u2013 mo\u017ce mie\u0107 jedn\u0105 jednostk\u0119 chorobow\u0105, ale tak\u017ce opcje:<\/p>\n

– jednostka chorobowa ze wszystkimi objawami i kilka innych z poszczeg\u00f3lnymi objawami.<\/p>\n

– kilka jednostek chorobowych, ka\u017cda z innym zestawem w.w. objaw\u00f3w (ale bez choroby maj\u0105cej wszystkie objawy).<\/p>\n

Jednak prawdopodobie\u0144stwo jednej jednostki ze wszystkim objawami prawdopodobnie b\u0119dzie wi\u0119ksze ni\u017c kilku na raz chor\u00f3b u jednego pacjenta. Szukajmy jak najprostszych rozwi\u0105za\u0144 (wg. “brzytwy Ockhama<\/a>“)<\/p>\n

\"Rozpoznanie<\/a><\/p>\n

Jedn\u0105 z metod dochodzenia do rozpoznania jest <\/strong>Rozpoznanie przez wykluczanie<\/strong><\/a> \u2013 wpis 2.4.16<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

Dobrze opisana jest diagnostyka r\u00f3\u017cnicowa DDx w Wikipedii<\/p>\n

Differential diagnosis<\/a><\/h3>\n

Przydatna jest czterostopniowa\u00a0<\/strong> procedura diagnostyki r\u00f3\u017cnicowej:<\/p>\n

    \n
  1. Gathers all information<\/strong> about the patient and creates a symptoms list.<\/strong> The list can be in writing or in the physician’s head, as long as they make a list.<\/li>\n
  2. Lists all possible causes<\/strong> (candidate conditions<\/i>) for the symptoms<\/strong>. Again, this can be in writing or in the physician’s head but it must be done.<\/li>\n
  3. Prioritizes the list<\/strong> by placing the most urgently dangerous<\/strong> possible causes at the top<\/strong> of the list.<\/li>\n
  4. Rules out or treats possible causes<\/strong>, beginning with the most urgently dangerous condition and working down the list. Rule out<\/strong><\/i>\u2014practically\u2014means use tests and other scientific methods to determine that a candidate condition has a clinically negligible probability of being the cause.<\/li>\n<\/ol>\n

    If no diagnosis remains, it means either that the physician made an error, or that the condition is undocumented. The physician removes diagnoses from the list by observing and applying tests that produce different results, depending on which diagnosis is correct.<\/p>\n

    Mnemotechniczne zapami\u0119tanie mo\u017cliwych patogenicznych przyczyn choroby jest \u00a0VINDICATE’M<\/i><\/strong>:<\/p>\n